Publicación: Validación del score C-WATCH como predictor de severidad en pacientes con hemorragia digestiva alta en un hospital público nivel III en Lima, Perú
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Antecedentes: La hemorragia digestiva alta (HDA), constituye una de las emergencias gastroenterológicas más frecuentes a nivel mundial, con una incidencia estimada de 50 a 172 casos por cada 100.000 habitantes por año y una tasa de mortalidad que, a pesar de los avances en el tratamiento endoscópico y farmacológico, se ha mantenido relativamente estable en las últimas décadas, oscilando entre el 3% y el 14% en diferentes series internacionales y alcanzando hasta el 14% en nuestro medio. Esta persistencia en las tasas de mortalidad se atribuye, en gran medida, al envejecimiento progresivo de la población (incremento de la expectativa de vida), al aumento de la prevalencia de comorbilidades crónicas como la cirrosis hepática, la insuficiencia renal y las enfermedades cardiovasculares, así como al uso cada vez más extendido de anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y antiinflamatorios no esteroideos. En este contexto, la estratificación precoz del riesgo desde el momento del ingreso hospitalario resulta fundamental para optimizar la asignación de recursos, guiar las decisiones sobre el nivel de cuidado apropiado, determinar el momento óptimo para la realización de procedimientos endoscópicos y seleccionar a aquellos pacientes que pueden ser manejados de forma segura de forma ambulatoria, reduciendo así hospitalizaciones y costos asociados a ello.Con este propósito, se han desarrollado y validado diversos sistemas de puntuación que permiten clasificar a los pacientes con HDA en grupos de bajo y alto riesgo. Entre los más utilizados a nivel local e internacional se encuentran el score de Glasgow-Blatchford, el score de Rockall, disponible en versión pre-endoscópica y post-endoscópica y el score AIMS 65. Más recientemente, el score Cologne-WATCH (C-WATCH), ha surgido como una herramienta novedosa basada exclusivamente en parámetros de laboratorio, calculable desde el momento del ingreso sin requerir valoración endoscópica ni parámetros subjetivos, y especialmente diseñado para identificar pacientes de alto riesgo que requieren manejo urgente. Sin embargo, la evidencia sobre su desempeño en poblaciones latinoamericanas y particularmente la peruana con características epidemiológicas propias como mayor prevalencia de cirrosis hepática, sangrado variceal y etiología ulcerosa péptica asociada a infección por Helicobacter pylori no ha sido demostrada, por lo que su validación en nuestro entorno resulta clínicamente relevante y necesario. Contar con una herramienta que sea fácil de calcular, rápida de aplicar y altamente precisa desde el momento del ingreso resulta fundamental para identificar a los pacientes que requieren intervención urgente, reducir el riesgo de complicaciones graves y mejorar el pronóstico a corto plazo.Métodos Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Perú. Se incluyó a pacientes mayores de 18 años que ingresaron al servicio de emergencia con diagnóstico clínico de hemorragia digestiva alta, definida por la presencia de hematemesis, vómito borráceo, melena o hematoquezia con fuente confirmada en el tracto digestivo superior. Se excluyeron los pacientes cuya historia clínica no contaba con la información necesaria para completar las variables de los scores evaluados, los pacientes fallecidos antes de la recolección de datos, y aquellos sin seguimiento disponible hasta los 30 días del episodio de sangrado. Se validó el score de C-WATCH y luego se comparó el rendimiento diagnóstico con otros cuatro scores de estratificación de riesgo: AIMS 65, Glasgow-Blatchford, Rockall post-endoscópico y Rockall pre-endoscópico mediante el análisis del área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%, y lograr la comparación entre las curvas. Los desenlaces evaluados fueron mortalidad por cualquier causa a 30 días del evento, resangrado dentro de los 30 días posteriores al episodio índice, y necesidad de transfusión de dos o más paquetes globulares durante la hospitalización. Para cada score y desenlace se determinó el punto de corte óptimo, calculándose la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) correspondientes. El análisis estadístico se realizó con el programa Stata versión 12.0, considerándose estadísticamente significativo un valor de p menor a 0,05.Resultados Se incluyeron 235 pacientes, de los cuales el 59,57% (n=140) fueron varones, con una edad promedio de 61,01 ± 16,5 años. La forma de presentación clínica de la hemorragia más frecuente fue la melena (62,55%), seguida de hematemesis y/o vómito borráceo (31,91%). Las causas más frecuentes de HDA fueron la úlcera gástrica (31,06%, n=73), las várices esofágicas (25,1%, n=59) y la úlcera duodenal (16,6%, n=39). La tasa de mortalidad global a 30 días fue del 4,68%, siendo las várices esofágicas y/o gástricas la causa de hemorragia digestiva alta más frecuente en los pacientes fallecidos (54,54%), y la falla multiorgánica la causa de muerte más frecuente (54,54%). El 54% del total de pacientes incluidos requirió al menos transfusión de un paquete globular durante su hospitalización, y la tasa de resangrado a 30 días fue del 3,9%.En la predicción de mortalidad a 30 días, el score C-WATCH obtuvo el mejor rendimiento discriminativo con un área bajo la curva ROC de 0.833 (IC 95%: 0.733–0.933), seguido del AIMS65 con 0.815 (IC 95%: 0.715–0.915), el Rockall post-endoscópico con 0.798 (IC 95%: 0.698–0.898), el Glasgow-Blatchford con 0.69 (IC 95%: 0.59–0.79) y el Rockall pre-endoscópico con 0.63 (IC 95%: 0.53–0.73), con diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p<0.05). En el subgrupo de HDA de origen variceal, el C-WATCH alcanzó un AUROC de 0.889, siendo también el score de mayor rendimiento en este subgrupo de alta mortalidad. El punto de corte óptimo para el C-WATCH en la predicción de mortalidad fue ≥4, con sensibilidad del 90.91%, especificidad del 58.93%, VPP del 9.98% y VPN del 99.25%.Para la predicción de necesidad de transfusión de dos o más paquetes globulares, el score de C-WATCH nuevamente obtuvo el mejor AUROC con 0.66 (IC 95%: 0.56–0.76), seguido del Glasgow-Blatchford con 0.62 (IC 95%: 0.52–0.72), el Rockall post-endoscópico con 0.58 (IC 95%: 0.48–0.68), y tanto el Rockall pre-endoscópico como el AIMS 65 con 0.54 cada uno (p<0.05). El punto de corte óptimo para el C-WATCH en este desenlace fue ≥4, con sensibilidad del 59.21%, especificidad del 64.15% y VPN del 76.69%. En la evaluación del resangrado a 30 días, todos los scores mostraron un rendimiento bajo sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p=0.80), confirmando que ninguna de las herramientas evaluadas tiene utilidad clínica relevante para predecir este desenlace en una cohorte de etiología mixta como la recolectada en este estudio.Conclusiones El score C-WATCH demostró un rendimiento superior al de los scores AIMS 65, Glasgow-Blatchford y Rockall en la predicción de mortalidad a 30 días y necesidad de transfusión de dos o más paquetes globulares en pacientes con hemorragia digestiva alta atendidos en un hospital de tercer nivel de Lima, Perú, constituyendo la primera validación prospectiva de este score en una cohorte latinoamericana. Se requieren estudios prospectivos multicéntricos con mayor tamaño muestral y metaanálisis que integren la evidencia disponible para consolidar la validación externa del score C-WATCH y establecer su rol definitivo en los algoritmos de manejo de la hemorragia digestiva alta en la práctica clínica.
Resumen
Background Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is one of the most frequent gastroenterological emergencies worldwide, with an estimated incidence of 50 to 172 cases per 100,000 inhabitants per year and a mortality rate that, despite advances in endoscopic and pharmacological treatment, has remained relatively stable over recent decades, ranging between 8% and 14% in different international series and reaching up to 14% in our setting. This persistence in mortality rates is largely attributed to the progressive aging of the population, the increasing prevalence of chronic comorbidities such as liver cirrhosis, renal failure, and cardiovascular disease, as well as the growing use of anticoagulants, antiplatelet agents, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In this context, early risk stratification from the moment of hospital admission is essential to optimize resource allocation, guide decisions regarding the appropriate level of care, determine the optimal timing for endoscopy, and identify patients who can be safely managed on an outpatient basis, thereby reducing unnecessary hospitalizations and associated costs. For this purpose, several scoring systems have been developed and validated to classify patients with UGIB into low- and high-risk groups. Among the most widely used internationally are the Glasgow-Blatchford score, the Rockall score —available in both pre-endoscopic and post-endoscopic versions— and the AIMS65 score. More recently, the Cologne-WATCH (C-WATCH) score has emerged as a novel tool based exclusively on laboratory parameters, calculable at the time of admission without requiring endoscopic assessment or subjective variables and specifically designed to identify high-risk patients requiring urgent management. However, evidence regarding its performance in Latin American populations with epidemiological characteristics —higher prevalence of liver cirrhosis, variceal bleeding, and peptic ulcer disease associated with Helicobacter pylori infection— remains scarce, making its validation in our setting clinically relevant and necessary. Having a tool that is easy to calculate, rapid to apply, and highly accurate from the moment of admission is fundamental to identify patients requiring urgent intervention, reduce the risk of serious complications, and improve short-term prognosis.Methods A prospective descriptive diagnostic accuracy study was conducted at the Hospital Nacional Cayetano Heredia in Lima, Peru. Patients older than 18 years admitted to the emergency department with a clinical diagnosis of upper gastrointestinal bleeding, defined by the presence of hematemesis, coffee-ground vomiting, melena, or hematochezia with a confirmed source in the upper digestive tract, were included. Patients were excluded if their medical records lacked the information necessary to calculate the evaluated scores, if they died before data collection, or if follow-up was unavailable up to 30 days after the bleeding episode. The diagnostic performance of five risk stratification scores —C-WATCH, AIMS65, Glasgow-Blatchford, post-endoscopic Rockall, and pre-endoscopic Rockall— was compared using area under the receiver operating characteristic curve (AUROC) analysis with their corresponding 95% confidence intervals, applying the DeLong method for curve comparison. The evaluated outcomes were all-cause mortality at 30 days, rebleeding within 30 days of the index episode, and the need for transfusion of two or more packed red blood cell units during hospitalization. For each score and outcome, the optimal cut-off point was determined, and sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) were calculated. Statistical analysis was performed using Stata version 12.0, with a p-value less than 0.05 considered statistically significant.Results A total of 235 patients were included, of whom 59.57% (n=140) were male, with a mean age of 61.01 ± 16.5 years. The most frequent clinical presentation was melena (62.55%), followed by hematemesis and/or coffee-ground vomiting (31.91%). The most common causes of UGIB were gastric ulcer (31.06%, n=73), esophageal varices (25.1%, n=59), and duodenal ulcer (16.6%, n=39). The overall 30-day mortality rate was 4.68%, with esophageal and/or gastric varices being the most frequent cause of UGIB in deceased patients (54.54%), and multiorgan failure the most common cause of death (54.54%). Fifty-four percent of patients required at least one packed red blood cell transfusion during hospitalization, and the 30-day rebleeding rate was 3.9%. For the prediction of 30-day mortality, the C-WATCH score achieved the best discriminative performance with an AUROC of 0.833 (95% CI: 0.733–0.933), followed by AIMS65 with 0.815 (95% CI: 0.715–0.915), post-endoscopic Rockall with 0.798 (95% CI: 0.698–0.898), Glasgow-Blatchford with 0.69 (95% CI: 0.59–0.79), and pre-endoscopic Rockall with 0.63 (95% CI: 0.53–0.73), with statistically significant differences among them (p<0.05). In the subgroup of variceal UGIB, the C-WATCH reached an AUROC of 0.889, also being the highest-performing score in this high-mortality subgroup. The optimal cut-off for the C-WATCH in mortality prediction was ≥3, with a sensitivity of 100%, specificity of 77%, PPV of 21%, and NPV of 100%. For the prediction of the need for transfusion of two or more packed red blood cell units, the C-WATCH again obtained the best AUROC with 0.66 (95% CI: 0.56–0.76), followed by Glasgow-Blatchford with 0.62 (95% CI: 0.52–0.72), post-endoscopic Rockall with 0.58 (95% CI: 0.48–0.68), and both pre-endoscopic Rockall and AIMS65 with 0.54 each (p<0.05). The optimal cut-off for the C-WATCH for this outcome was ≥2, with a sensitivity of 88.5%, specificity of 54%, and NPV of 97%. In the assessment of 30-day rebleeding, all scores demonstrated poor performance with no statistically significant differences among them (p=0.80), confirming that none of the evaluated tools has relevant clinical utility for predicting this outcome in a mixed-etiology cohort.Conclusions The C-WATCH score demonstrated superior performance compared to the AIMS65, Glasgow-Blatchford, and Rockall scores in predicting 30-day mortality and the need for transfusion of two or more packed red blood cell units in patients with upper gastrointestinal bleeding treated at a tertiary-level hospital in Lima, Peru, representing the first prospective validation of this score in a Latin American cohort. The C-WATCH score can be calculated prior to endoscopy using routine laboratory parameters available at admission, without requiring subjective assessment or additional diagnostic procedures, facilitating its early application in the emergency setting. None of the evaluated scores showed relevant clinical utility for predicting rebleeding in this population. Prospective multicenter studies with larger sample sizes and meta-analyses integrating the available evidence are required to consolidate the external validation of the C-WATCH score and establish its definitive role in upper gastrointestinal bleeding management algorithms in clinical practice.