Las prácticas discrecionales en la implementación de la Norma Técnica contra la Tuberculosis en una Micro Red de Salud: una mirada desde la burocracia de la calle

Abstract

A pesar de existir políticas enfocadas en reducir la tuberculosis desde la década de 1980, la adherencia al tratamiento sigue presentándose como un reto significativo. En el 2016, el Perú registraba una tasa de abandono del tratamiento de 6.8% para TB sensible y 33.9% para TB MDR. El personal de salud suele tener prácticas fuera de las estrictamente establecidas; en la mayoría de los casos con el objetivo de generar mayor confianza con sus pacientes y motivarlos a que asistan regularmente a recibir el tratamiento. Esta investigación usa el concepto de Burócratas de la Calle de Michael Lipsky para identificar esas prácticas y comprender sus motivos. Tiene como objetivos comprender las prácticas discrecionales de los profesionales de la salud para la implementación de la Norma Técnica de Salud Para la Atención Integral de las Personas Afectadas por Tuberculosis en una Micro red de Salud y su relación con la adherencia al tratamiento de los pacientes con tuberculosis. La metodología de la investigación es cualitativa. Se realizaron 18 entrevistas a profundidad con el personal de salud que se encuentra trabajando en la Estrategia Sanitaria de Tuberculosis en los centros de salud de la micro red estudiada. El resultado es que el incumplimiento de las exigencias de la norma técnica no es suficiente para identificar prácticas discrecionales. Esto se debe al diseño de la norma técnica, al escaso conocimiento de ella y la relevancia de la práctica en la formación profesional. Las prácticas discrecionales identificadas fueron a) dar el tratamiento para la casa, b) recoger pruebas de esputo a pacientes no asintomáticos, c) realizar colectas y entregar “ayudas” a los pacientes y d) trabajar fuera de turno. Todas las prácticas discrecionales identificadas, excepto la de recoger pruebas de esputo a pacientes no asintomáticos, se realizaron para mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes. Los condicionantes de estas prácticas se deben entender desde la comprensión de la forma de trabajar la estrategia sanitaria contra la TB: que está constituida por el rol de la encargada o responsable de la estrategia sanitaria, la disponibilidad del personal de salud, las metas de la estrategia contra la TB, los valores profesionales, el aprendizaje de la norma y de la forma de trabajar en el centro de salud, y la percepción de la norma como algo interpretable.

Despite the existence of policies focused on reducing tuberculosis since the 1980s, adherence to treatment continues to be a significant challenge. In 2016, Peru registered a treatment abandonment rate of 6.8% for sensitive TB and 33.9% for MDR TB. Health personnel usually have practices outside of those strictly established; in most cases with the aim of generating greater trust with their patients and motivating them to attend regularly to receive treatment. This research uses Michael Lipsky's concept of Street Bureaucrats to identify those practices and their motive. This investigation analysis of 18 in-depth interviews with health personnel who are working on the Tuberculosis Strategy in the health centers of the micro network studied. The results shows that non-compliance with the requirements of the technical standard is not sufficient to identify discretionary practices. This is due to the design of the technical standard, the limited knowledge of it and the relevance of practice in professional training. The discretionary practices identified were a) giving treatment at home, b) collecting sputum tests from non-asymptomatic patients, c) collecting and delivering “aids” to patients, and d) working out of shift. All discretionary practices identified, except for collecting sputum tests from non-asymptomatic patients, were performed to improve patient adherence to treatment. The determinants of these practices must be understood from the understanding of the way of working the health strategy against TB: which is made up of the role of the person in charge of the health strategy, the availability of health staff, the goals of the strategy against TB, professional values, the learning of the norm and the way of working in the health center, and the perception of the norm as something interpretable.