TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR POR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO TÍTULO: CANDIDEMIA EN 15 HOSPITALES DE PERÚ 2017-2019 Candidemia in 15 Hospitals of Peru 2017-2019 ALUMNOS: MARCELLO OLSEN VERME FIORELLA PALOMINO ESCALANTE MICHELLE REGAL LUDOWIEG ASESORA: DRA. FIORELLA KRAPP LÓPEZ LIMA – PERÚ 2020 JURADOS Presidente: Dr. Juan Ignacio Echevarría Zárate Vocal: Dr. Leslie Marcial Soto Arquiñigo Secretaria: Dra. Dalila Yolinda Martínez Medina ASESORES DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Dra. Fiorella Krapp López DEDICATORIA Este proyecto está dedicado a nuestras familias, quienes a lo largo de nuestra carrera nos brindaron su apoyo incondicional. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la Dra. Coralith García y la Dra. Beatriz Bustamante por la oportunidad de participar en este proyecto. Asimismo, agradecemos al equipo del Laboratorio de Micología del Instituto de Medicina Tropical - Alexander Von Humboldt: Charo y Susy; quienes nos brindaron su apoyo en todo momento. Agradecemos a nuestra asesora la Dra. Fiorella Krapp López por brindarnos su tiempo y ser nuestra guía en este largo proceso. FINANCIAMIENTO Este proyecto ha sido autofinanciado. DECLARACIÓN DEL AUTOR Los autores declaran que no existe conflicto de interés. La presente tesis no es el resultado de un trabajo en colaboración con otros, a menos que se cite explícitamente. TABLA DE CONTENIDOS I. INTRODUCCIÓN 1 II. MATERIALES Y MÉTODOS 6 III. RESULTADOS 10 V. CONCLUSIONES 18 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19 VII. TABLAS, FLUJOGRAMA Y ANEXOS 24 RESUMEN ESTRUCTURADO Antecedentes La candidemia es la infección fúngica más frecuente en pacientes hospitalizados. Se ha evidenciado durante los años un aumento de casos de Candida no albicans y la resistencia a los antifúngicos más utilizados, como el fluconazol. Objetivo Determinar las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de la candidemia en 15 hospitales de segundo y tercer nivel en el Perú. Determinar la susceptibilidad de Candida spp. a cuatro antifúngicos. Materiales y métodos Estudio descriptivo dentro del marco del estudio “Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana en el Perú - VIRAPERU”. Se incluyó el primer aislamiento de Candida spp. en hemocultivos de pacientes hospitalizados, evaluando las características clínico-epidemiológicas de los pacientes. Se evaluó la susceptibilidad antifúngica utilizando el método de microdilución en caldo según la técnica descrita en los manuales de procedimientos M27-A3 y M27-S4 del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Resultados Un total de 73 aislamientos cumplían con los criterios de inclusión, aislandose con mayor frecuencia Candida no albicans (69%). El 96% de las candidemias fueron de adquisición asociada a la atención de salud . Además se observó una alta frecuencia de uso de catéter venoso central (46%) e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (63%) entre los pacientes con candidemia. El 100% de los aislamientos analizados son susceptibles a los antifúngicos empleados. Conclusiones Se observa un predominio de C. no albicans como se reporta en estudios anteriores, manteniendo una alta sensibilidad a los antifúngicos rutinariamente utilizados. Palabras clave Antifúngico, Candida, Susceptibilidad, Candidemia SUMMARY Background Candidemia is the most common fungal infection in hospitalized patients. Throughout the years, there has been an increase in non-albicans Candida infections as well as in the resistance to antifungal agents such as fluconazole. Objectives To determine the epidemiological, clinical and microbiological characteristics of candidemia in 15 hospitals of Perú. To determine the susceptibility of Candida spp. to four antifungal agents. Methods A descriptive study within the framework of the study: “Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana en el Perú - VIRAPERU”. This study analyzed blood culture isolates positive for Candida spp. from hospitalized patients, evaluating the clinical and epidemiological characteristics of the patients. Antifungal susceptibility was evaluated using the broth microdilution method according to the technique described in the procedure manuals M27-A3 and M27-S4 of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Results A total of 73 isolates met the inclusion criteria. Non-albicans Candida was the most frequent isolation (69%). A 82% of candidemias were Healthcare- associated infections. In addition, a high frequency of central venous catheter use (46%) and admission to the Intensive Care Unit (63%) was observed among patients with candidemia. It was found that 100% of the isolates analyzed are susceptible to the antifungals used. Conclusions This study shows a predominance of non-albicans Candida cases of candidemia in our country as observed in previous studies, maintaining a high sensitivity to routinely used antifungals. Key words Antifungal, Candida, Susceptibility, Candidemia 1 I. INTRODUCCIÓN Dentro del ámbito hospitalario, Candida spp. representa una de las principales causas de infección fúngica, siendo la más frecuente la infección del torrente sanguíneo o candidemia. Su incidencia ha aumentado más de cinco veces en la última década. Los datos recientes varían de 0,2 a 0,5 casos por 1000 admisiones.(1) Se ha visto que las infecciones por Candida spp. representan la cuarta y sexta causa de sepsis nosocomial en Europa y Estados Unidos respectivamente.(2) Este tipo de infección se encuentra asociada a una mortalidad de hasta 40%,(3) mayor estancia hospitalaria y aumento en los costos de salud.(2) Los hallazgos epidemiológicos de la candidemia varían de acuerdo a cada región. Si bien se ha evidenciado un aumento en casos de Candida no albicans, C. albicans sigue siendo la especie más aislada en pacientes críticamente enfermos.(1–7) A nivel hospitalario, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei representan aproximadamente la mitad de todos los casos de candidemia, con C. glabrata como segundo en frecuencia, luego de C. albicans, en los EE.UU., Europa del Norte y Australia.(8) En cambio, en América Latina y el sur de Europa se ha evidenciado que C. parapsilosis es la especie no albicans más frecuente.(9) Se ha reportado que especies como C. glabrata y C. parapsilosis se aíslan con mayor frecuencia en adultos mayores, mientras que especies menos comunes como C. krusei y C. famata están asociadas a infecciones en pacientes jóvenes.(2) En Italia, la distribución de especies de Candida varía considerablemente dependiendo del servicio. Por ejemplo, se encontró que C. albicans es la especie 2 más prevalente en el servicio de cirugía, más no en hematología/oncología, donde prevalecen las especies no albicans como C. krusei.(10). En América Latina, las tasa de incidencia de candidemia oscilan entre 0,74 y 6,0 por cada 1000 ingresos hospitalarios, siendo C. albicans también la especie más común causante de candidemia, seguida de C. parapsilosis y C. tropicalis.(11) En Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica y México C. parapsilosis es la Candida no albicans más frecuente.(1,4,5,12) Si bien las infecciones por C. glabrata no son frecuentes en América Latina, se ha evidenciado un incremento en su incidencia, así como en la resistencia a fluconazol.(11) En Perú se cuenta con poca información respecto a esta infección, la distribución de especies de Candida y su perfil de susceptibilidad. En un estudio realizado en niños hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un instituto pediátrico del tercer nivel en Lima, se reportó que la infección de torrente sanguíneo más frecuente fue causada por Candida en un 41%. De estos, el 83% fueron no albicans, siendo más frecuentes las especies C. glabrata, C. krusei y C. tropicalis. (13) En otro estudio realizado en UCI de adultos de un hospital general de Lima, durante los años 2004-2006, se encontró Candida spp. como segundo agente más frecuentemente aislado en el torrente sanguíneo (11,6%), luego de Staphylococcus aureus. Si bien C. albicans fue la especie más frecuente, el 61% correspondía a especies no albicans, siendo C. tropicalis la de mayor frecuencia seguido de C. guilliermondii y C. parapsilosis.(14) Un estudio realizado, durante el 2009 y 2011 en nueve hospitales de Lima, mostró que infecciones por Candida no albicans fueron más frecuentes que C. albicans. Así mismo, describió un incremento en la resistencia a antifúngicos como la anfotericina B respecto a estudios anteriores en 3 el grupo de C. parapsilosis. Sin embargo, la resistencia a fluconazol y voriconazol permaneció baja a pesar de la frecuencia de su uso. (3) Los factores de riesgo para desarrollar candidemia son principalmente inmunosupresión, hospitalización en cuidados intensivos por más de 72 horas, exposición a antibióticos de amplio espectro, cirugía mayor reciente, nutrición parenteral y catéter venoso central (CVC).(15,16) Otros factores de riesgo incluyen estar en diálisis, en terapia con corticoesteroides y pertenecer a cualquiera de los extremos de la vida, tanto neonatos con bajo peso al nacer y el adulto mayor. (17) Las manifestaciones clínicas de la candidemia van desde fiebre mínima hasta sepsis. Algunos hallazgos que podemos encontrar para sospechar de una diseminación hematógena de Candida spp. son lesiones en los ojos como coriorretinitis, lesiones en piel y, con menor frecuencia, abscesos en músculo.(17) Algunos factores asociados a una mayor mortalidad son el retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento con antifúngicos, edad avanzada, y una elevada severidad al momento del diagnóstico.(4,18) El gold estándar para el diagnóstico es el aislamiento de Candida spp. en hemocultivo. Sin embargo, estos cultivos podrían ser negativos en pacientes con candidemia y el diagnóstico en varios casos está basado en las manifestaciones clínicas. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) (15) recomiendan como tratamiento de primera línea el uso de equinocandinas y como alternativa fluconazol en pacientes no críticos y con sospecha de infección por una cepa sensible. También como otra 4 alternativa se recomienda el uso del complejo lipídico de anfotericina B cuando hay intolerancia, no disponibilidad o resistencia a otros fármacos antifúngicos. Varios estudios han reportado resistencia al fluconazol entre aislamientos de C. parapsilosis y C. tropicalis. Las tasas de resistencia entre los aislamientos de C. parapsilosis oscilan entre el 3,4% y el 7,5% en EE. UU., y entre el 0 y el 6% en Europa.(11) En Asia, se evidenció que Candida spp. sigue siendo altamente susceptible a fluconazol (90%). Asimismo, voriconazol y equinocandinas mostraron una excelente actividad in vitro contra los aislados invasivos de Candida spp.(19) En América Latina, se ha observado un ligero aumento de resistencia a fluconazol en aislamientos de C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.(20) La resistencia a las equinocandinas se ha descrito como un fenómeno poco frecuente en esta región debido a que aún se usa poco como primera línea para el tratamiento de pacientes con candidemia.(21) En un estudio en Perú, en tres hospitales de Lima, se evidenció que un 92,2% de cepas aisladas fueron susceptibles a anfotericina B, fluconazol, voriconazol y anidulafungina. Siendo un 7,8% resistente a uno de los cuatro fármacos antes nombrados y con mayor frecuencia en Candida no albicans.(3) A pesar que fluconazol es uno de los antifúngicos ampliamente usado en el tratamiento de esta patología, la resistencia de Candida spp. a este fármaco, es relativamente baja. En conclusión, el aumento global de infecciones causadas por Candida no albicans, y el aumento de la resistencia a los antifúngicos de uso rutinario, representan importantes retos para el manejo de pacientes con candidemia. A la fecha, la 5 extensión de estos problemas en el Perú es muy poco conocida. Este estudio propone describir las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de casos de candidemia detectados en 15 hospitales centinela localizados en diversas regiones del país. 6 II. MATERIALES Y MÉTODOS Este es un subestudio del estudio “Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana en el Perú - VIRAPERU” Código SIDISI: 100495, de tipo descriptivo. Este estudio se llevó a cabo en 15 hospitales centinelas de nivel de atención III-1 y II-2 distribuidos a nivel nacional, durante 2017-2019 (Tabla 1), e incluyó pacientes hospitalizados a quienes se realizaron hemocultivos como parte del manejo rutinario y quienes tuvieron al menos 1 hemocultivo positivo para los patógenos vigilados, entre ellos Candida spp. Criterios de inclusión 1. Paciente hospitalizado en alguno de los hospitales centinelas del proyecto VIRAPERU. 2. Paciente con al menos un hemocultivo con aislamiento de Candida spp. 3. Para el análisis microbiológico, se incluyó sólo la primera muestra aislada por paciente. Criterios de exclusión 1. Paciente ambulatorio o manejado exclusivamente en la emergencia. 2. Paciente en el que no se pudo encontrar su historia clínica. Procedimientos y técnicas Colección de los aislamientos Como parte del estudio “Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana en el Perú – VIRAPERU” se realizó una vigilancia microbiológica de cinco especies de bacterias y de Candida spp. Se solicitó al colaborador de laboratorio de cada 7 hospital centinela que cualquier aislamiento de hemocultivo que pertenezca a una especie de Candida spp. sea almacenada en crioviales de TSA (Tryptic Soy Agar) para ser enviados al Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt (IMT) para los procedimientos de laboratorio correspondientes dentro del marco de “VIRAPERÚ”. Las cepas fueron recolectadas de manera consecutiva y prospectiva en 3 hospitales de Lima y 12 hospitales en otras regiones del país. Las cepas consideradas en este proyecto fueron aquellas recolectadas entre Julio del 2017 y Julio del 2019. Solo la primera cepa por paciente fue incluida para el procesamiento y análisis. Identificación de pacientes con candidemia Como parte del estudio VIRAPERU se solicitó que el colaborador del laboratorio informe inmediatamente al colaborador médico de cada centro luego del aislamiento de cualquiera de los patógenos vigilados, para que éste pueda identificar al paciente correspondiente y completar la ficha clínico-epidemiológica (anexo 1) de cada paciente índice, con información demográfica, epidemiológica y clínica, recolectada de la historia clínica del paciente. En esta ficha se incluyeron datos como edad, género, comorbilidades, intervenciones quirúrgicas, tiempo de estadía en UCI, tratamiento recibido, evolución del paciente, condición al alta, entre otros. Procesamiento de cepas en el IMT La identificación final y los procedimientos para la susceptibilidad in vitro se llevaron a cabo en el Laboratorio de Micología Clínica del Instituto de Medicina 8 Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, tal como se describen a continuación. Identificación de cepas de Candida Se confirmó la pureza y viabilidad del aislamiento de Candida mediante la siembra en medio ChromAgar Candida y se procedió a su preservación en medios caldo YPD (Yeast Peptide Dextrose) y agua destilada a temperatura -20°C y en medio Skim milk a -70°C hasta su evaluación (identificación final y susceptibilidad in vitro). Todas las cepas aisladas fueron re-evaluadas para su identificación, siguiendo los métodos estándares como uso del medio ChromAgar Candida, prueba del tubo germinativo, asimilación de cicloheximide, crecimiento a diferentes temperaturas, asimilación de urea, morfología en medio Agar Maíz, crecimiento en medio hipertónico. Esta metodología permitió diferenciar las cepas de Candida albicans de las Candida no albicans. Se planteó una segunda fase donde las cepas sugerentes a corresponder a Candida no albicans serían evaluadas con el sistema comercial de asimilación de carbohidratos API 20 C AUX para identificar las especies; sin embargo por motivos de financiamiento no se llegó a realizar la identificación adicional de estas. Susceptibilidad in vitro Se evaluó la susceptibilidad de las cepas a Anfotericina B, Fluconazol, Voriconazol, y Anidulafungina. Esta prueba se realizó siguiendo el método de microdilución en caldo según la técnica descrita en los manuales de procedimientos M27-A3 y M27- 9 S4 del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)(22,23). Las soluciones madres fueron preparadas en agua (fluconazol) o en dimetilsulfóxido (anidulafungina, anfotericina B y voriconazol) y las diluciones seriadas en medio RPMI (Roswell Park Memorial Institute) 1640 a pH 7,0 con MOPS 0,165 M. Las diluciones de las diferentes concentraciones fueron distribuidas en placas de microdilución de 96 pozos y preservadas en bolsas plásticas a -70oC hasta su uso. Los rangos de las concentraciones de los diferentes antifúngicos fueron: ● Anfotericina B: 0,0313 ug/ml -16 ug/ml. ● Fluconazol: 0,125 ug/ml - 64 ug/ml. ● Voriconazol: 0,0313 ug/ml - 16 ug/ml. ● Anidulafungina: 0,015 ug/ml - 8 ug/ml. Las concentraciones mínimas inhibitorias (MIC) se determinaron visualmente usando un espejo y comparándolo con el pozo control de crecimiento a las 24 horas de incubación a temperatura de 35°C. El MIC de anfotericina B se determinó con el 100% de inhibición. Para los azoles y anidulafungina el MIC correspondió a la concentración con la más prominente disminución en el crecimiento cuando fue comparada con el control (≥50%) sin droga. Por otro lado, se usaron las siguientes cepas de Candida como controles de calidad, siguiendo las recomendaciones del documento NCCLS M27-A3: ● Candida krusei ATCC 6258 ● Candida parapsilosis ATTC 22019 10 III. RESULTADOS Se obtuvieron un total de 109 aislamientos de Candida spp. de hemocultivos de pacientes hospitalizados de 10 hospitales del Perú entre 2017-2019. En 5 hospitales no se obtuvieron aislamientos de Candida spp. durante el periodo de vigilancia. En promedio, se aislaron 0,7 cepas de Candida spp. al mes en cada hospital durante el periodo de vigilancia. Resalta el Hospital María Auxiliadora donde se aislaron, en promedio, 4,8 cepas por mes durante el periodo de vigilancia. (Tabla2) De los 109 aislamientos, 30 fueron aislamientos duplicados, dejando solo 79 aislamientos correspondientes a la primera cepa por paciente. De estas, 6 no crecieron en el medio de cultivo CHROMagar Candida, por lo que se obtuvo un total de 73 aislamientos para el análisis (Figura 1). Se encontró que Candida no albicans (n=50; 69%) se aisló con mayor frecuencia que Candida albicans (n=23; 32%) . La mayoría de aislamientos obtenidos provienen de Lima (n=51; 70%). Entre estos se observa que un mayor porcentaje de las cepas son de la especie Candida no albicans (n=44; 86%), mientras que en los aislamientos provenientes de otras regiones, el mayor porcentaje de cepas son de la especie Candida albicans (n=16; 73%) (Tabla 3). Posteriormente, se realizó el estudio de susceptibilidad para 72 aislamientos; hallándose que el 100% resultaron susceptibles a los antifúngicos empleados: anfotericina B (n=66), anidulafungina (n=72), fluconazol (n=71), voriconazol (n=72) (Tabla 4 y 5). Solo se obtuvo información clínico-epidemiológica en 37% (n=27) de pacientes, las cuales provienen principalmente de Lima (n=18; 67%). La mayoría de estas fichas corresponden a candidemias (Tabla 6) por Candida no albicans (n=20; 11 74%). Dentro de las características clínico-epidemiológicas más resaltantes, se observa que el principal medio de adquisición de la infección fue asociada a la atención de salud (n=26 ; 96 %) tanto para C. albicans (en su totalidad) como para Candida no albicans (n=19; 73%). La población es mayoritariamente pediátrica (54%) pero se evidenciaron pacientes de todo grupo etario: lactantes (n=13; 50%), niños (n=1; 4%), adultos (n=7; 27%) y adultos mayores (n=5; 19%). Se encontró predominio de la población masculina (n=16; 59%) sobre la población femenina (n=11; 41%). No se evidenció la presencia de muchas comorbilidades preexistentes (Tabla 7). Además, se evidenció que el origen más común de la infección fue el uso del catéter (n=12; 46%), seguido del origen gastrointestinal (n=9; 35%) aislándose en gran parte de estas cepas Candida no albicans (n=10; 83% y n=7; 78% respectivamente) (Tabla 7). La mayoría de pacientes ingresó a UCI durante el periodo de hospitalización (n=17; 63%), en quienes se aisló en mayor cantidad Candida no albicans (n=12; 71%) que C. albicans (n=5; 29%). Con respecto al tratamiento previo (hasta 72 horas antes de la toma de muestra), se observa que la mayoría de pacientes recibió tratamiento previo con antibióticos (n=24; 89%) y un menor número de pacientes recibió tratamiento antifúngico previo (n=7; 26%) (Tabla 7). Del total de pacientes, el 59% (n=16) recibió tratamiento antifúngico, siendo fluconazol (n=11; 41%) el más utilizado (Tabla 8) La mortalidad fue de 48% (n=13) siendo Candida no albicans (n=11; 85%) el aislamiento más frecuente. Las muertes fueron atribuidas a la candidemia en un 54% (n=7) de los casos, principalmente debido a Candida no albicans (n=5; 71%). 12 La mayoría de pacientes fallecidos ingresó a UCI (n=8; 62%) durante la hospitalización. Resaltan el uso de catéter venoso central (n=4; 31%) y cirugía (n=4; 31%). La mayoría (n=10; 77%) no recibió tratamiento antifúngico previo. Sin embargo, estos resultados son similares comparados a los pacientes vivos, en los que también en una gran proporción ingresaron a UCI (n=9; 64%) y fueron portadores de CVC (n=3; 21%). Además, se evidencia en ambos grupos, tanto en fallecidos como en vivos, que la mayoría de pacientes presentaban de dos a más comorbilidades (n=8; 62% y n=8; 57% respectivamente) (Tabla 9). 13 IV. DISCUSIÓN Este estudio muestra que Candida no albicans es el principal causante de candidemia en los hospitales del Perú (n=50; 69%). A pesar de que Candida albicans aún es considerado el mayor agente causante de candidemia en el mundo, varios estudios han mostrado un aumento importante de Candida no albicans en los últimos años. Desde el año 2013, C. no albicans es más común en Lima.(3) Ahora tenemos información en otras regiones donde es más frecuente C.albicans (n=16; 73%) que C. no albicans (n=6; 27%). Otros estudios realizados en nuestro continente, en Europa y China (4,6,7,11,24,25) también presentan estos resultados, a excepción de Colombia que reporta mayor frecuencia de C. albicans en un estudio multicéntrico.(1) Respecto al estudio de susceptibilidad a antifúngicos se encontró que todas los aislamientos analizados resultaron susceptibles a los cuatro antifúngicos evaluados, lo cual difiere con el estudio realizado en Perú por Bustamante et al donde se encontró una resistencia general de 7,8% de las cepas siendo particularmente llamativa la resistencia a voriconazol y anidulafungina en el grupo de C. albicans (5% y 1,6% respectivamente); y a anfotericina B (3,3%) en el grupo no albicans.(3) Sin embargo, un estudio más reciente en tres hospitales del Perú durante el 2013 y 2015 solo evidencia 0,63% de susceptibilidad dosis dependiente (SDD) a voriconazol, 2,6% de resistencia con 10,7% SDD a fluconazol y 100% de susceptibilidad a anidulafungina y anfotericina B en general.(26) En otros estudios, realizados fuera del Perú, se evidenció aumento en el patrón de resistencia a medicamentos como fluconazol especialmente C. glabrata.(4,7,27) La diferencia 14 en el patrón de resistencia observado se puede deber, en cierta parte, al menor número muestral de este estudio comparado con los estudios previos y a que para el grupo de Candida no albicans se empleó un punto de corte de susceptibilidad general según el CLSI debido a que no se contaba con la diferenciación molecular de especies. Hay tres aislamientos (n=3; 4,22%) que, de contar con la identificación molecular de especie de Candida spp., podrían corresponder a un hallazgo de susceptibilidad dosis dependiente a fluconazol si estas resultaron ser de las especies C. parapsilosis o C. tropicalis, alterando la proporción de susceptibilidad observada. Se conoce que uno de los principales factores de riesgo para la candidemia es el uso de CVC facilitando una puerta de entrada para patógenos colonizando la piel.(3,4,12,28) Este factor ha sido también descrito como el mayor predictor de mortalidad.(25) En nuestro estudio se puede observar que se consideró el uso de CVC como el origen de la infección más frecuente (n=12; 46%). Sin embargo, al comparar los pacientes fallecidos (n=4; 31%) y vivos (n=3; 21%) no se encuentra una mayor diferencia. Debido a la poca información clínico-epidemiológica recibida no se puede definir si fue la característica más importante. La exposición previa y prolongada a antibióticos de amplio espectro se ha descrito como otro factor de riesgo importante para adquirir infección por Candida spp.(3,4) En nuestro estudio se observó que la mayoría de pacientes recibió tratamiento antibiótico previo a la recolección de la muestra (n=24; 89%). En el caso de los pacientes fallecidos, el 100% recibió por semanas tratamiento antibiótico de amplio espectro. 15 La mortalidad encontrada entre los pacientes con información clínica disponible fue 48% (n=13). La mortalidad se ha asociado en estudios previos a pacientes con sepsis, neutropenia y adultos mayores con comorbilidades.(8) En este estudio debido a la muestra pequeña no se pudo evidenciar la presencia de alguna comorbilidad predominante. Sin embargo, se observó que los pacientes que fallecieron presentaban en su mayoría de dos a más comorbilidades (n=8; 62%). La mortalidad también se encuentra asociada a una demora de inicio de tratamiento empírico antifúngico o cuando se indica un tratamiento inadecuado según estudios anteriores.(6,18) En nuestros pacientes fallecidos el 62% (n=8) recibió tratamiento antifúngico. Entre ellos, el 62% (n=5) empezó el tratamiento antifúngico más de 72 horas después de la sospecha inicial de candidemia, indicado por la fecha de la toma de hemocultivo. El tiempo promedio para el inicio de tratamiento antifúngico fue 6 días, similar a los pacientes no fallecidos (5 días). Fluconazol fue el antifúngico más frecuentemente usado como terapia empírica. Si bien la mayoría de hospitales involucrados en el estudio se encuentran en otras regiones , predominan las cepas y fichas enviadas de Lima. El número de cepas que obtuvimos refleja el total de aislamientos de Candida spp. que se realizó en cada hospital, es decir, en Lima se aislaron más cepas que en otras regiones. Probablemente se deba a que, en general, los hospitales de Lima procesan una mayor cantidad de hemocultivos. Es importante recalcar que en la mayoría de hospitales públicos del Perú para el diagnóstico de candidemia solo se realiza la toma de una botella de hemocultivo, debido a la escasez de recursos. Por este motivo, para los pacientes que tuvieron solo un aislamiento de Candida spp., es 16 difícil precisar si en algún caso el aislamiento representó una contaminación y no una verdadera candidemia. Sin embargo, para los aislamientos que llegaron acompañadas de ficha clínico-epidemiológica, este era un dato registrado por el colaborador y en ninguna de las cepas recolectadas se reportó esto. Entre las principales limitaciones del estudio se encuentra que sólo se recibieron el 37% (n=27) de las fichas clínicas por lo cual la descripción clínica fue limitada. Por otro lado, el envío de fichas fue variable entre hospitales, posiblemente no fueron llenadas en pacientes hospitalizados en servicios y hospitales con alta carga de trabajo, por lo que es posible que exista un importante sesgo de selección en cuanto a la información clínica obtenida. Por ejemplo, es importante recalcar que algunas fichas no fueron llenadas debido a que el paciente falleció y no se encontró la historia clínica para el llenado correspondiente. Esto, podría haber resultado en una mortalidad menor a la que realmente es, ya que fueron excluidos algunos pacientes fallecidos. Adicionalmente, la baja presencia de comorbilidades que podría ser explicado por haber obtenido información de una población mayoritariamente pediátrica. Otra limitación importante es que no se contaba con el presupuesto para poder desarrollar las pruebas moleculares necesarias para la identificación de las cepas de Candida no albicans. Si bien se podría hacer una aproximación con sus diferentes características macroscópicas, no se puede tener un resultado certero. Esto afecta directamente la interpretación de las pruebas de susceptibilidad debido a que se les asignó un punto de corte de susceptibilidad más elevado. Al hacer esto, especies 17 con puntos de corte de susceptibilidad menores al establecido podrían erróneamente ser consideradas como susceptibles cuando en realidad son SDD o resistentes. Por otro lado, el número de cepas analizadas para susceptibilidad variaron entre los diferentes antifúngicos pues durante la realización del proyecto los aislamientos de control del lote de anfotericina B se encontraban fuera de los rangos de validez; si bien se recibió un segundo lote de anfotericina, no se pudieron realizar las pruebas correspondientes debido a la actual pandemia, dejando un menor número de cepas con resultados para anfotericina B. Del mismo modo, luego de la primera lectura de susceptibilidad de las cepas, se debía repetir el procedimiento para algunas debido a resultados discordantes entre lecturas. Lamentablemente no se pudo realizar la revisión de estos resultados debido a la pandemia por COVID-19 por lo cual esas cepas fueron eliminadas del análisis. 18 V. CONCLUSIONES El presente estudio demuestra un predominio de la especie Candida no albicans en los aislamientos de hemocultivo de pacientes de hospitales del II y III nivel de Perú durante el período 2017-2019. Entre los pacientes con información clínica disponible, se encontró un 48% (n=13) de mortalidad. Las características más resaltantes de los pacientes estudiados son el uso de catéter venoso central, ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y adquisición de infección asociada a la atención de salud. Todas las cepas analizadas en el estudio fueron susceptibles a los cuatro antifúngicos utilizados: anfotericina B, fluconazol, voriconazol y anidulafungina. Recomendamos mantener una vigilancia activa sobre los patrones de resistencia de Candida spp. debido a su importante morbimortalidad dentro del ámbito hospitalario. Así como también la realización de futuras investigaciones sobre las características demográficas y clínicas de los pacientes con candidemia. 19 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cortés JA, Reyes P, Gómez CH, Cuervo SI, Rivas P, Casas CA, et al. Clinical and epidemiological characteristics and risk factors for mortality in patients with candidemia in hospitals from Bogotá, Colombia. Brazilian J Infect Dis [Internet]. 2014;18(6):631–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjid.2014.06.009 2. Bassetti M, Merelli M, Ansaldi F, De Florentiis D, Sartor A, Scarparo C, et al. Clinical and therapeutic aspects of candidemia: A five year single centre study. 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TABLAS, FLUJOGRAMA Y ANEXOS Anexo 1 – Ficha de recolección de información Figura 1 - Identificación y procesamiento de cepas como parte de la Vigilancia integrada de la resistencia a antifúngicos de Candida spp. a partir de aislamientos de hemocultivos en 15 hospitales del Perú. Tabla 1 – Hospitales que participaron en el estudio Hospital Departamento Ciudad Hospital Cayetano Heredia Lima Lima Hospital María Auxiliadora Lima Lima Hospital Hipólito Unanue Lima Lima Hospital Belén de Trujillo La Libertad Trujillo Hospital Víctor Lazarte La Libertad Trujillo Hospital Regional de Lambayeque Lambayeque Chiclayo Hospital Daniel Alcides Carrión Tacna Tacna Hospital Regional de Loreto Loreto Iquitos Hospital Puerto Maldonado Madre de Dios Puerto Maldonado Hospital JAMO II Tumbes Tumbes Tumbes Hospital Regional de Ica Ica Ica Hospital Goyeneche Arequipa Arequipa Hospital Regional de Cusco Cusco Cusco Hospital III de Chimbote Ancash Chimbote Hospital Regional de Ucayali Ucayali Pucallpa Tabla 2 – Aislamiento de Candida spp mensual Hospital Total de cepas aisladas Meses de vigilancia Promedio de cepas aisladas mensualmente Periodo 2017 2018 2019 J A S O N D E F M A M J J A S O N D E F B A M J J Hospital Cayetano Heredia 18 12 1,5 3 4 1 1 3 2 2 1 1 Hospital Regional Lambayeque* 8 12 0,7 3 1 2 Hospital Regional Ica 0 6 0,0 Hospital Antonio Lorena 0 12 0,0 Hospital JAMO III 0 12 0,0 Hospital Regional Loreto 2 12 0,2 1 1 Hospital Regional de Pucallpa 0 9 0,0 Hospital Regional Chimbote 0 8 0,0 Hospital Tacna 2 6 0,3 2 Hospital Maria Auxiliadora 53 11 4,8 1 10 4 7 1 7 9 5 4 5 Hospital Belen 5 12 0,4 1 1 1 1 1 Hospital Hipolito Unanue 7 11 0,6 2 1 1 1 2 Hospital Lazarte 2 12 0,2 1 1 Hospital Puerto Maldonado 4 8 0,5 2 1 1 Hospital Gonoyeche 8 6 1,3 1 7 Total 109 149 0,7 3 4 1 1 0 0 6 3 2 3 1 0 3 3 2 12 7 9 2 8 10 8 5 14 0 * Dos cepas fueron enviadas sin ficha clínica ni ficha de laboratorio por lo que no se pudo determinar en qué mes fueron aisladas Tabla 3 - Distribución de cepas y fichas clínicas enviadas en Lima y otras regiones Lugar de procedencia Total (n=73) Candida albicans (n=23) Candida no albicans (n=50) Fichas enviadas (n=27) Lima 51 (70%) 7 (14%) 44 (86%) 18 (67%) Otras regiones 22 (30%) 16 (73%) 6 (27%) 9 (33%) Tabla 4 - Susceptibilidad Antifúngico Especie Aislamientos Susceptibilidad Susceptible Resistente Anfotericina B Candida albicans 18 18 0 Candida no albicans 48 48 0 Anidulafungina Candida albicans 23 23 0 Candida no albicans 49 49 0 Fluconazol Candida albicans 23 23 0 Candida no albicans 48 48 0 Voriconazol Candida albicans 23 23 0 Candida no albicans 49 49 0 Tabla 5 - Distribución de MIC Antifúngico Especie Aislamientos MIC (µg/ml) 0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 3 4 Anfotericina B Candida albicans 18 6 8 3 1 Candida no albicans 48 6 26 11 5 Anidulafungina Candida albicans 23 23 2 34 4 Candida no albicans 49 9 Fluconazol Candida albicans 23 5 13 3 1 1 Candida no albicans 48 1 12 27 3 2 3 Voriconazol Candida albicans 23 20 1 2 Candida no albicans 49 43 2 4 Tabla 6 - Definiciones operacionales Variable Definición Candidemia Presencia de Candida spp. en un hemocultivo. Infección asociada a la atención de salud Infección contraída por un paciente durante su tratamiento en un hospital en los últimos 3 meses o, en caso de ser primer contacto con servicios de salud, luego de 48 horas de su ingreso. Resistencia a un antifúngico Resistencia del hongo ante el efecto fungicida del antifúngico evaluado a través del método de microdilución en caldo y utilizando los puntos de corte del CLSI. Susceptibilidad dosis dependiente (SDD) Categoría de susceptibilidad que determina que la sensibilidad clínica dependerá de la dosis empleada. Tratamiento previo de antifúngico Uso de antifúngico hasta 72 horas antes de la toma de muestra de hemocultivo. Tratamiento antifúngico Tratamiento con antifúngico luego de las 72 horas antes de la toma de hemocultivo hasta el resultado de susceptibilidad. Tabla 7 - Características demográficas de la población de estudio Característica Total (n=27) Candida albicans Candida no albicans Edad Lactante (<1 año) 13 (50%) 3 (23%) 10 (77%) Niño (1-18 años) 1 ( 4 %) 0 (0 %) 1 (100%) Adulto (19-60 años) 7 (27%) 1 (14%) 6 (86%) Adulto mayor (>= 61 años) 5 (19%) 2 (40%) 3 (60%) Sexo Femenino 11 (41%) 0 ( 0 %) 11(100%) Masculino 16 (59%) 7 (44%) 9 (56%) Servicio de recolección Medicina 9 (33%) 3 (33%) 6 (67%) Cirugía 2 ( 7 %) 0 ( 0 %) 2 (100%) Neonatología 7 (26%) 1 (14 %) 6 (86%) UCI (Neo, ped, adultos) 9 (33%) 3 (33 %) 6 (67%) Origen de bacteremia Primaria (sin foco) 2 ( 8 %) 1 (50%) 1 (50%) Asociada a catéter 12 (46%) 2 (17%) 10(83%) Respiratorio 1 (4 %) 1 (100%) 0 ( 0 %) Gastrointestinal + vía biliar 9 (35%) 2 (22%) 7 (78%) Otro 2 ( 8%) 1(50%) 1 (50%) Ingreso a UCI Sí 17 (63%) 5 (29%) 12 (71%) No 10 (37%) 2 (20%) 8 (80%) Tratamiento antibiótico previo Sí 24 (89%) 5 (21%) 19 (79%) No 3 (11%) 2 (67%) 1 (33%) Tratamiento antifúngico previo Sí 7 (26%) 0 ( 0 %) 7 (100%) No 20 (74%) 7 (35%) 13 (65%) Adquisición Comunidad 1 (4%) 0 ( 0 %) 1 (100%) Asociado a servicio de salud 26 (96%) 7 (27 %) 19 (73%) Comorbilidad Diabetes 2 (7%) 2 (100%) 0 (0 %) Enfermedad Pulmonar 1 (4%) 0 ( 0 %) 1 (100%) Enfermedad Cardiaca 4(15%) 1 (25%) 3 (75%) Enfermedad Hepática 2 ( 7 %) 0 ( 0 %) 2 (100%) Immunosupresión no VIH 2 ( 7 %) 0 ( 0 %) 2 (100%) VIH-SIDA 1 ( 4 %) 0 ( 0 %) 1 (100%) Cirugía 4 (15%) 1 (25%) 3 (75%) Uso de CVC 7 (26%) 2 (29%) 5 (71%) Otras 17 (63%) 1 ( 6 %) 16 (94%) Sin comorbilidad 2 ( 7 %) 1 (50%) 1 (50%) Tabla 8- Frecuencia de tratamiento antifúngico durante hospitalización Especie Tratamiento Fluconazol Anfotericina B Anfotericina B y Fluconazol No tratado Candida albicans 4 (57%) 1 (14%) 0 (0%) 2 (29%) Candida no albicans 7 (35%) 0 (0%) 4 (20%) 9 (45%) Total 11 (41%) 1 (4%) 4 (15%) 11 (41%) Tabla 9 - Características demográficas de pacientes fallecidos y vivos Característica Fallecidos (n=13) Vivos (n=14) Edad Lactante (<1 año) 5 (42%) 8(57%) Niño (1-18 años) 1 (8 %) 0 (0 %) Adulto (19-60 años) 4 (33%) 3(21%) Adulto mayor (>= 61 años) 2 (17%) 3(21%) Sexo Femenino 6 (46%) 5 (36%) Masculino 7 (54%) 9 (64%) Comorbilidad Una 3 (23%) 6 (43%) Dos o más 8 (62%) 8 (57%) Ninguna 2 (15%) 0 ( 0 %) UCI Sí 8 (62%) 3 (37%) No 5 (38%) 5 (63%) Uso de CVC Sí 4 (31%) 3 (21%) No 9 (69%) 11 (79%) Cirugía Sí 4 (31%) 9 (21%) No 9 (69%) 5 (79%) Tratamiento antifúngico Tratado 8(62%) 8 (57%) No tratado/ no refiere 5 (38%) 6 (43%) Tratamiento antifúngico previo Sí 3 (23%) 4 (29%) No 10 (77%) 10 (71%) Tratamiento antibiótico previo Sí 12 (92%) 12 (86%) No 1 ( 8 %) 2 (14%) Especie de Candida C. albicans 2 (15%) 5 (36%) C. no albicans 11 (85%) 9 (64%) Adquisición Comunidad 1 ( 8 % ) 0 ( 0 %) Asociado a servicio de salud 12 (92%) 14 (100%)