VIOLENCIA CONTRA LA MUJER INFLIGIDA POR SU PAREJA Y SU RELACIÓN CON LA SALUD MENTAL DEL ADOLESCENTE EN EL PERÚ TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA HORACIO BENJAMÍN VARGAS MURGA LIMA - PERÚ 2021 ASESOR Dr. Javier Esteban Saavedra Castillo JURADO DE TESIS DR. MARTÍN NIZAMA VALLADOLID PRESIDENTE DR. ALFREDO FEDERICO SAAVEDRA CASTILLO VOCAL DR. GIANCARLO OJEDA MERCADO VOCAL DRA. INES VERÓNICA BUSTAMANTE CHAVEZ SECRETARIA DEDICATORIA. A los familiares, colegas y amigos que siempre me apoyan en mi carrera profesional y en mi vida personal. A las mujeres víctimas de la violencia por parte de su pareja y a sus hijos adolescentes que padecen de problemas de salud mental como producto de la violencia. AGRADECIMIENTOS. Al Dr. Javier Saavedra Castillo, por su dedicación, interés y apoyo invalorable con la asesoría de la tesis y a los miembros del jurado calificador: Dr. Martín Nizama Valladolid (presidente), Dr. Alfredo Saavedra Castillo (vocal), Dr. Giancarlo Ojeda Mercado (vocal) y Dra. Inés Bustamante Chávez (secretaria), por sus valiosas recomendaciones. A los colegas psiquiatras Johann Vega Dienstmaier, Marta Rondón Rondón e Ybeth Luna Solís y al Magíster Miguel Ramos Padilla, por sus apreciables sugerencias y aportes bibliográficos; a los Licenciados Alberto Padilla Trejo y Elsa Gabriela Cañari Huerta, por los análisis estadísticos, confección de las tablas y valiosas sugerencias y a la Magíster Graciela García Elguera, por la corrección de estilo del texto y sus valiosos consejos. Al Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, por la autorización del uso de la base de datos de los estudios epidemiológicos en salud mental realizados desde el 2003 al 2012 para la tesis. FUENTES DE FINANCIAMIENTO. Fondo de apoyo a la investigación otorgado por la Facultad de Medicina de la Universidad Cayetano Heredia el 2016. TABLA DE CONTENIDOS CONTENIDO PÁGINA RESUMEN ABSTRACT I. INTRODUCCIÓN 1 II. HIPÓTESIS O PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 26 III. OBJETIVOS 27 IV. METODOLOGÍA 28 V. RESULTADOS 61 VI. DISCUSIÓN 121 VII. CONCLUSIONES 143 VIII. RECOMENDACIONES 145 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 146 X. ANEXOS RESUMEN. Objetivo: Identificar la relación entre violencia física, psicológica, sexual o por abandono, contra la mujer (la madre) infligida por su pareja y la salud mental de su hijo adolescente en el Perú. Métodos: Análisis de un subconjunto de la muestra de la base de datos de los estudios epidemiológicos en salud mental realizados desde el 2003 al 2012 por el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” (se utilizaron las bases correspondientes a mujeres unidas y a sus hijos adolescentes, emparejando los datos de ambas poblaciones). Se realizaron análisis bivariados y multivariados, utilizando la opción muestras complejas y el empleo de factores de expansión conforme al diseño muestral del estudio. Resultados: Los adolescentes cuyas madres habían sido víctimas de violencia por parte de su pareja presentaron puntajes menores en las escalas de calidad de vida, satisfacción personal, autoestima, satisfacción con la vida, autoeficacia y resiliencia y mayor prevalencia de conductas suicidas, episodios depresivos y fobia social, de acuerdo a los análisis bivariados y multivariados realizados (según ORs ajustados), siendo más afectados las adolescentes mujeres, los adolescentes de la zona urbana y de la costa. Conclusiones: La violencia contra la mujer infligida por su pareja tendría un impacto que va más allá de la mujer maltratada, que trasciende a su entorno familiar en su conjunto (en especial sobre la salud mental de sus hijos adolescentes) y por lo tanto sugeriría un efecto transgeneracional. Palabras Clave: Violencia doméstica, maltrato conyugal, relaciones familiares, responsabilidad parental, salud mental (Fuente: DeCS BIREME). ABSTRACTS Objective: Identify the relationship between physical, psychological, sexual or abandonment violence against women (the mother) inflicted by an intimate partner and the mental health that their adolescent child may suffer in Peru. Methods: Analysis of a subset of the sample of the database of epidemiological studies in mental health conducted from 2003 to 2012 by the National Institute of Mental Health "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (bases corresponding to married women and their adolescent children were used, matching the data of both populations). Bivariate and multivariate analysis were performed, using the complex samples option and the use of expansion factors according to the sample design of the study. Results: Adolescents whose mothers had been victims of violence by their partner had lower scores on the scales of quality of life, personal satisfaction, self-esteem, satisfaction with life, self-efficacy and resilience and higher prevalence of suicidal behaviors, depressive episodes and social phobia, according to the bivariate and multivariate analysis performed (according to adjusted ORs), the adolescents of the coast and the urban area being more affected. Conclusions: Violence against women inflicted by an intimate partner would have an impact that goes beyond the battered woman, which transcends her family environment as a whole (especially on the mental health of her adolescent children) and therefore it would suggest a generational effect. Keywords: Domestic violence, spousal abuse, family relations, parenting, mental health (Source: MeSH NLM). 1 I. INTRODUCCIÓN I.1. ANTECEDENTES La violencia representa un problema social de difícil solución, debido a que está relacionada con múltiples factores, entre ellos, los diversos estándares de códigos morales propios de cada país. Se ha convertido en la primera causa de muerte entre los 15 a 44 años de edad, a nivel mundial, generando un impacto de 9,46 trillones de dólares en la economía mundial, equivalente a 1,300 dólares por cada persona [1,2]. La OMS define la violencia como «el uso deliberado de la fuerza o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga altas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones». Este concepto establece una relación entre la intención y la ejecución del acto violento, al margen de las consecuencias que se puedan generar [1]. Se describen diversos tipos de violencia: colectiva, autoinfligida e interpersonal. La última involucra actos de violencia juvenil, violencia contra la pareja, violencia familiar, agresiones sexuales, entre otros, ocasionados por un individuo. La variedad de los actos de violencia interpersonal comprende violencia sexual, violencia física, violencia psicológica, abandono y privaciones [1,3]. La violencia contra la pareja es un problema de salud pública de gran preocupación a nivel mundial [4]. Sus variedades incluyen: violencia física, que implica golpear, pegar, patear, abofetear, entre otros; violencia sexual, vinculada con relaciones sexuales forzadas y formas https://paperpile.com/c/3m9GLt/K64Vb+nENFs https://paperpile.com/c/3m9GLt/K64Vb https://paperpile.com/c/3m9GLt/K64Vb+lzdMf https://paperpile.com/c/3m9GLt/UHG1R 2 de coacción sexual; violencia psicológica, caracterizada por insultos, denigración, humillación constante, intimidación, amenazas y comportamientos dominantes contra una persona por su pareja actual o anteriores [3,5,6]. A nivel mundial se ha encontrado mayor porcentaje en mujeres como víctimas [1]. La violencia contra la mujer es un problema grave de salud pública en el Perú y en el mundo [5,7]. Las mujeres pueden padecer diversos tipos de violencia, siendo la más frecuente la ocasionada por otro miembro de su familia (sobre todo por la pareja: esposo, conviviente o compañero íntimo) que se manifiesta como violencia física, sexual, psicológica y económica [7]. La violencia afecta no solo de manera directa el bienestar de la mujer, sino también el de su familia y personas cercanas [8]. Repercute a su vez sobre la integridad física, emocional y social, así como sobre la salud, la calidad de vida y las opciones de desarrollo, al interior de sus familias y en la sociedad [7]. Puede influir a largo plazo sobre la aparición de trastornos o problemas de salud mental, tales como trastornos depresivos, disminución de la autoestima, intentos suicidas y trastorno de estrés postraumático [8]. Estudios sobre violencia contra la mujer infligida por su pareja han encontrado que los actos violentos no ocurren de manera aislada. En la mayoría de los casos se encuentra violencia física asociada con violencia psicológica y en menor proporción con violencia sexual [1,9]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/lzdMf+boO3I+McU1q https://paperpile.com/c/3m9GLt/K64Vb https://paperpile.com/c/3m9GLt/boO3I+W1Vzt https://paperpile.com/c/3m9GLt/W1Vzt https://paperpile.com/c/3m9GLt/hui0y https://paperpile.com/c/3m9GLt/W1Vzt https://paperpile.com/c/3m9GLt/hui0y https://paperpile.com/c/3m9GLt/K64Vb+K9Zr2 3 Los hijos expuestos a la violencia sufrida por sus madres pueden experimentar efectos negativos, independientes de la edad, que van desde problemas físicos hasta alteraciones emocionales, cognitivas y de la conducta [10]. La relación entre la violencia sufrida por la madre (infligida por la pareja) y la salud mental de sus hijos, ha sido evaluada en diversos estudios, pero más en niños que en adolescentes. Por otro lado, en el caso de los adolescentes, se ha enfocado más el efecto de la exposición a la violencia contra la mujer, que el efecto de esta violencia independiente de la exposición, encontrándose relación con problemas de salud mental diversos [11,12]. Resulta relevante profundizar el estudio sobre este tema, tomando en cuenta que los trastornos mentales y problemas de salud mental son frecuentes en los adolescentes y pueden perdurar en la etapa adulta, si no son tratados oportuna y adecuadamente. I.2. MARCO TEÓRICO. I.2.1. ASPECTOS GENERALES DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER En diversas ocasiones los términos violencia de género y violencia doméstica son usados de manera indistinta para referirse a la violencia sufrida por la mujer, pero se requiere diferenciar estos conceptos. La violencia de género es la que se produce contra las mujeres por su condición de tal. Sus agresores no aceptan sus derechos básicos de libertad, respeto y capacidad de decisión, dentro de la familia o fuera de ella. El hombre ejerce este tipo violencia, basado en la inequidad de https://paperpile.com/c/3m9GLt/YIXAt https://paperpile.com/c/3m9GLt/qgFtr+RdsPZ 4 poder. Una de las variantes es la producida por quienes mantienen o han mantenido un vínculo afectivo, conyugal o de pareja [10]. Según la definición de la OMS: «la violencia de género es cualquier acto o intención que origina daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a las mujeres. Incluye las amenazas de dichos actos, la coerción o privación arbitraria de libertad, ya sea en la vida pública o privada» [13]. La violencia doméstica es entendida como aquella que se produce en el ámbito doméstico entre cualquiera de los miembros de la familia e incluye la violencia entre iguales, el maltrato infantil o el generado a personas mayores, discapacitadas o dependientes [10]. A pesar de la alta prevalencia de violencia familiar en el Perú, no tenemos los ambientes apropiados para la atención de estos casos. El costo y los procedimientos médicos y judiciales, así como las creencias y los mitos, son factores limitantes para que las mujeres víctimas de esta agresión puedan ser atendidas de manera adecuada [14]. I.2.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER. La violencia contra la mujer ha sido reconocida como un importante problema de salud pública y derechos humanos en el mundo [15]. La OMS realizó un estudio epidemiológico entre el 2000 y 2003, en diez países incluyendo al Perú, revelando una prevalencia de violencia física y sexual en algún momento de sus vidas entre 15 a 71%, encontrándose en el Perú, 51% en el área urbana y 69% en el área rural. Las mujeres japonesas sufrieron menos https://paperpile.com/c/3m9GLt/YIXAt https://paperpile.com/c/3m9GLt/UoS7j https://paperpile.com/c/3m9GLt/YIXAt https://paperpile.com/c/3m9GLt/TCnFX https://paperpile.com/c/3m9GLt/cD5LT 5 violencia física o sexual, o ambas, mientras que la mayor frecuencia se encontró en la población rural de Bangladesh, Etiopía, Perú y la República Unida de Tanzania [7,16]. El Centro de Investigaciones de Estudios de la Mujer de la Universidad de Costa Rica realizó el 2004, una Encuesta Nacional de violencia contra las mujeres, encontrando que el 57,7% de las 908 mujeres entrevistadas, de 18 a 69 años de edad, había sufrido al menos, una agresión física o sexual en algún momento de su vida a partir de los 16 años [17]. La violencia contra la mujer se puede presentar en diferentes grupos sociales y etnias. Wenzel, S. L. y colaboradores, realizaron un estudio en 810 mujeres indigentes de Los Ángeles, Estados Unidos, víctimas de violencia física, encontrando los siguientes factores de riesgo, luego de un análisis multivariado: violencia física o sexual en la infancia, violencia física dentro de los 6 meses anteriores a la investigación, varias parejas sexuales, sufrimiento psicológico y pobre soporte social [18]. I.2.3. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER INFLIGIDA POR SU PAREJA. Se han llevado a cabo diversos estudios en diversas partes del mundo sobre la violencia contra la mujer infligida por su pareja. Roberts K. A., realizó un estudio con 220 universitarias, víctimas de asedio por sus ex enamorados. Se encontró que el 35,9% sufrieron violencia. Luego de la regresión logística se evidenciaron asociaciones con conductas previas de intimidación, celotipia y abuso de drogas por parte de su pareja [19]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/W1Vzt+7frAX https://paperpile.com/c/3m9GLt/EClXG https://paperpile.com/c/3m9GLt/JNLDE https://paperpile.com/c/3m9GLt/9netP 6 Bates, L. M. y colaboradores, realizaron un estudio con 1200 mujeres de 6 comunidades pobres de Bangladesh, encontrando que el 67,0% había sido víctima de algún tipo de violencia a lo largo de su vida y el 35,0% continuaba padeciendo algún tipo de violencia en el último año. Posteriormente se realizó el análisis de regresión logística multivariado, encontrando que las mujeres unidas con sus parejas por medio de una dote tenían 1,5 veces más riesgo de sufrir violencia por parte de sus parejas comparando con las que se habían unido sin dote; más aún, las mujeres cuyos familias no habían cumplido con el dote presentaban 1,7 veces más riesgo de ser violentadas [20]. Un estudio realizado el 2001 en Chile encontró que en la Región Metropolitana un 14,9% de las mujeres, casadas (antes o en el momento de la entrevista) o en convivencia, sufría de violencia sexual, parecido a lo presentado en la Araucanía (14,2%). En la Región Metropolitana el 38,8% de las mujeres de estrato socioeconómico alto y medio-alto habían sido víctimas de violencia por la pareja; en los sectores medios, el 44,8%, mientras que en los sectores bajos ascendía a 59,4%. El 33,8% de las mujeres de la región de Araucanía de estrato socioeconómico alto y medio-alto fueron víctimas de violencia conyugal. Las cifras fueron mayores en los sectores medios (45,0%), y en los sectores bajos (50,0%) [21]. En el Perú, la violencia contra la mujer infligida por su pareja, es un grave problema según lo reportado por diversos estudios a lo largo del tiempo. Un estudio epidemiológico realizado en Lima Metropolitana el 1999, sobre violencia y comportamientos asociados, encontró una prevalencia de violencia contra la mujer del 20,0%; siendo el conviviente o esposo, el agresor en más del 80% de los casos y el hogar, el ambiente de la conducta violenta [22]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/9xkQB https://paperpile.com/c/3m9GLt/5ybL2 https://paperpile.com/c/3m9GLt/D4Wfz 7 El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la violencia familiar dependiente de la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud, encontró el 2000, en 8 ciudades del país, que un 84,7% de las víctimas eran mujeres y 15,2% varones, y que la proporción de niños (menores de 15 años) afectados por la violencia familiar era del 61,0%. En relación al agresor, el 24,9% de casos correspondía al esposo y el 34,7% al conviviente [23]. El año 2000, el Instituto Nacional de Estadística e Informática realizó la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). En esta encuesta se encontró que el 34,0% de las mujeres eran sometidas o habían sido sometidas a situaciones de control, el 48,0% a situaciones humillantes, el 25,0% a situaciones de amenaza, 41,0% de mujeres habían sido empujadas, golpeadas o agredidas físicamente por su esposo o compañero [24]. La ENDES ha continuado realizándose en los años siguientes a lo largo de todo el Perú, con modificaciones periódicas que han permitido su mejoría. Si bien las prevalencias de maltrato contra la mujer ejercida por su pareja se han mantenido elevadas, del 2009 al 2018 se aprecia una tendencia a la disminución. En el año 2018, a nivel nacional, el 63,2% de las mujeres alguna vez unidas padecieron algún tipo de violencia por parte del esposo o compañero, disminuyendo 13,7% con relación al año 2009 (76,9%) y 2,2 puntos porcentuales respecto al 2017. Entre las formas de violencia, destaca la violencia psicológica y/o verbal (58,9%), seguida de la violencia física (30,7%) y la violencia sexual (6,8%). Fue mayor en las residentes en el área urbana (63,3%) y en aquellas mujeres con educación secundaria (69,4%) [25]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q https://paperpile.com/c/3m9GLt/60Jg7 https://paperpile.com/c/3m9GLt/vASRg 8 El estudio de Guezmes A., publicado el 2002, encontró que el 51% de varones adultos en Lima Metropolitana y el 69% en el Cusco, violentaba a sus parejas [7]. Los estudios epidemiológicos de salud mental realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” (INSM “HD-HN”) han revelado importante información sobre violencia contra la mujer ejercida por su pareja, incluyendo: violencia sexual, física, verbal o por abandono, producidas en algún momento de la vida y en el último año [26]. En la publicación de estos estudios también se reportan cifras altas de prevalencias de vida de maltrato contra la mujer por la pareja actual en diferentes ciudades del Perú, que oscilan entre 40,0% a 63,8%, resaltando las prevalencias de abuso sistemático (frecuencia de al menos uno o dos veces al mes) en Puerto Maldonado (14,2%) y Tumbes (13,6%) y Arequipa (12,0%) [27–32]. De la misma forma, en la publicación del estudio epidemiológico de salud mental realizado en Abancay el 2010, se presenta un importante resumen de la información de diversos estudios realizados en el país, donde se muestra que la prevalencia de vida de algún maltrato a la mujer por parte de la pareja actual osciló entre 39,8% y 58,7% en la zona rural de Lima, mientras que en el área rural de la sierra fue considerablemente menor a la encontrada en otras regiones del país (37,2%) [26]. El estudio epidemiológico de salud mental realizado en Lima Metropolitana y Callao el 2012, reveló los siguientes resultados: prevalencia de vida de violencia contra las mujeres unidas o https://paperpile.com/c/3m9GLt/W1Vzt https://paperpile.com/c/3m9GLt/HZu7V https://paperpile.com/c/3m9GLt/IrcAz+eLGbT+bk7eE+D6rcB+72GNY+uqYip https://paperpile.com/c/3m9GLt/HZu7V 9 alguna vez unidas de 54,7% y en la actualmente unida 35,7%, siendo más frecuente en el Cono Este. Son cifras menores a las encontradas 10 años antes, cuando la prevalencia de la violencia sufrida por las mujeres unidas o alguna vez unidas fue de 65,8% y de las mujeres actualmente unidas de 47%. Las mujeres víctimas de abuso sistemático alcanzaron el 5% siendo mayor también en el Cono Este. El maltrato más frecuente fue el insulto [23]. Hay que tomar en cuenta que los estudios realizados en el Perú y en el mundo no utilizan los mismos instrumentos de medición ni el mismo tamaño de muestras. Bott y colaboradores realizaron una revisión sistemática y un nuevo análisis de las prevalencias de violencia contra la mujer ejercida por la pareja basadas en la población de 1998 a 2017 en las Américas [33]. Las estimaciones se volvieron a analizar para comparar o se extrajeron de los informes, incluida la prevalencia del tipo de violencia (físico; sexual; físico y/o sexual), período de tiempo (alguna vez; año pasado) y perpetrador (cualquier pareja en la vida; pareja actual/más reciente). Las encuestas fueron elegidas en 24 países. Las mujeres reportaron violencia física y/o sexual alguna vez entre el 14% - 17% en Brasil, Panamá y Uruguay y en más de la mitad (58.5%) en Bolivia. La prevalencia de violencia física y/o sexual en el último año varió de 1.1% en Canadá a 27.1% en Bolivia. La evidencia preliminar sugiere una posible disminución en la prevalencia de ciertos tipos de violencia en ocho países (Canadá, Colombia, República Dominicana, Guatemala, Haití, México, Nicaragua y Perú); sin embargo, algunos cambios fueron pequeños, otros no cambiaron sustancialmente, y se encontró un aumento significativo en la prevalencia de violencia física en el último año en República Dominicana. https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q https://paperpile.com/c/3m9GLt/SzA9T 10 En cuanto a factores asociados con la violencia contra la mujer ejercida por la pareja, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Violencia Familiar dependiente de la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud, encontró el 2000, en 8 ciudades del país, que de acuerdo a la edad, el 87% de agresores se encontraba entre los 15 y 49 años; el 72,7% era víctima de violencia física y el 12,6% de violencia psicológica y los motivos de la agresión fueron los celos (26,2%), problemas familiares (38,9%) y problemas económicos (11,9%); el 4,5% padeció de agresión sexual. El 59,3% de los entrevistados se encontraba sobrio en el momento de la agresión, 35,6% reportó ingesta de alcohol y el 4,6% ingesta de alcohol y otras sustancias psicoactivas [23]. Esto confirma lo revelado en otros estudios que vinculan el abuso de sustancias psicoactivas con la conducta violenta. El alcohol y las otras sustancias psicoactivas pueden asociarse con la conducta violenta a través de condiciones farmacológicas, psicológicas y sociológicas que pueden alterar la expresión de la conducta intoxicada o agresiva. Las consecuencias de esta situación en la Sierra y la Selva son notables debido al gran consumo de alcohol en dichas regiones [29,32]. La encuesta ENDES realizada el 2018 reveló que la violencia psicológica y/o verbal fue más frecuente en aquellas mujeres de origen étnico: Quechua, Aimara, Nativo de la Amazonía, perteneciente o parte de otro pueblo indígena u originario (65,1%). También tuvo relación con la lengua materna de las mujeres entrevistadas, siendo mayor en aquellas que aprendieron en su niñez alguna lengua nativa (68,5%) [25]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q https://paperpile.com/c/3m9GLt/uqYip+bk7eE https://paperpile.com/c/3m9GLt/vASRg 11 I.2.4. EFECTOS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER I.2.4.1. EFECTOS SOBRE LA SALUD MENTAL DE LA MUJER VIOLENTADA El concepto de salud mental cambia con frecuencia, al igual que el de enfermedad, y tiene raíces en los sistemas sociales y culturales. Enfatiza los aspectos positivos (salud mental positiva) como: percepción de la autoeficacia, autonomía, competencia, dependencia intergeneracional, autorrealización de las capacidades intelectuales y emocionales [34], resiliencia o capacidad para hacer frente a la adversidad [35] y calidad de vida como reflejo del bienestar subjetivo, es decir, sentirse satisfecho con la condición social, ambiental, psicológica, espiritual y de salud [36]. Comprende además los diferentes problemas psicosociales que alteran la vida cotidiana, generan sufrimiento y disminución de calidad de vida, bienestar y productividad. Incluye también la variedad de dolencias emocionales, problemas relacionales y conductas desadaptativas no necesariamente identificados como diagnósticos en las clasificaciones psiquiátricas actuales y los trastornos mentales propiamente dichos. Estudios internacionales revelan que cerca de la mitad de las personas que buscan ayuda por problemas de salud mental padecen de trastornos mentales [37]. La violencia puede afectar a largo plazo la salud mental de la mujer con la aparición de trastornos mentales o problemas de salud mental. Diversos estudios realizados en mujeres que han padecido violencia por parte de su pareja, han revelado que los problemas de salud mental son más frecuentes en ellas que en la población general. El promedio de la prevalencia de los estudios fue 63,8% de trastorno de estrés post traumático, 47,6% de trastorno https://paperpile.com/c/3m9GLt/DGXne https://paperpile.com/c/3m9GLt/7ibWo https://paperpile.com/c/3m9GLt/gIEnb https://paperpile.com/c/3m9GLt/jnYxb 12 depresivo, 17,9% de suicidios, 18,5% de abuso o dependencia de alcohol y 8,9% de abuso o dependencia de sustancias psicoactivas [38]. En el Perú, los estudios epidemiológicos de salud mental realizados entre el 2002 y 2012, han reportado en mujeres víctimas de abuso sistemático por parte de su pareja, las siguientes prevalencias de vida: cualquier trastorno mental (44,3% a 61,9%); desorden de estrés postraumático (11,1% a 21,9%); episodio depresivo (25,8% a 42,6%); ideación suicida (12,5% a 38,5%) e intento suicida (2,5 a 10%) [23,26–32]. Estas cifras son mucho más altas de las encontradas en la población general de los lugares investigados. Por otro lado, la mujer maltratada puede experimentar diversos estados anímicos vinculados al maltrato. Se ha observado que los estados anímicos de las mujeres con maltrato sistemático difieren ampliamente del resto de las mujeres estudiadas. En el estudio epidemiológico de salud mental en Lima Metropolitana y Callao realizado el 2012 se encontró que más de la mitad de mujeres con maltrato sistemático refirieron sentirse «siempre o casi siempre» preocupadas y tristes [23]. Estas diferencias son parecidas en todos los estados anímicos negativos, lo que refleja que en cierta medida, el estado de salud emocional de las mujeres que son sometidas a un maltrato sistemático, ha mantenido un patrón similar al encontrado en el estudio del 2002 [27] y al encontrado en los otros estudios epidemiológicos realizados en otras ciudades y zonas rurales del país [23,26,32,39]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/dIBWD https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q+HZu7V+IrcAz+eLGbT+bk7eE+D6rcB+72GNY+uqYip https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q https://paperpile.com/c/3m9GLt/IrcAz https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q+HZu7V+xy660+uqYip 13 De la misma forma, se pueden presentar otras repercusiones psicológicas como: baja autoestima, descenso del rendimiento, aislamiento social, dificultades de integración, alteraciones de la conducta y el aprendizaje [40]. I.2.4.2. EFECTOS SOBRE LA SALUD MENTAL DE LOS HIJOS Los problemas de salud mental en niños y adolescentes, tienen una elevada prevalencia en el Perú y en el mundo, sin embargo, no se le ha otorgado la debida importancia. Estos problemas no solo incluyen los trastornos mentales sino también diversos aspectos que perturban la salud, tales como la explotación laboral o sexual, abandono, maltrato, orfandad a causa del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o los forzados por la emigración y los conflictos sociales [41]. En términos generales, según la Federación de Salud Mental, los trastornos mentales afectan a un 10-20% de niños y adolescentes a nivel mundial, generando 5 de las 10 principales causas de discapacidad a nivel mundial en niños mayores de 5 años [42]. Los problemas experimentados durante la niñez y adolescencia suelen seguir un curso de transmisión intergeneracional, en el cual, los hijos de las personas que han sufrido situaciones desfavorables no encuentran un mejor lugar que donde crecieron sus padres. De esta manera, un adulto que nace en la pobreza, transmite a sus hijos las mismas limitaciones que él tuvo durante su niñez: pobreza, exclusión, desnutrición, bajo rendimiento escolar, entre otros. Es importante que las políticas del Estado prioricen los problemas de la población infantil, para https://paperpile.com/c/3m9GLt/FDUdr https://paperpile.com/c/3m9GLt/s8Inj https://paperpile.com/c/3m9GLt/u1lAl 14 brindar oportunidades a los niños y adolescentes, buscando que el efecto también se refleje en generaciones futuras [41]. La familia tiene una influencia primordial en el desarrollo social y afectivo del niño y del adolescente. Los modelos, valores, normas, roles y habilidades se adquieren durante la infancia y se relacionan con el manejo y resolución de conflictos, las habilidades sociales y adaptativas, las conductas pro sociales y la regulación emocional. Si bien el desarrollo de los niños y niñas tiene una influencia multifactorial, es indispensable saber cómo influye la familia, los estilos y pautas de crianza en el desarrollo social y afectivo, así como los factores de riesgo y los problemas de salud mental, tales como: la depresión infantil, agresividad, autoestima disminuida, problemas en conductas adaptativas, entre otras [43]. Se pueden producir cambios biológicos en la respuesta al estrés de la mujer víctima de violencia. Muchas de ellas cuando están embarazadas, presentan altos niveles de estrés que repercuten en los niveles de cortisol, generando crecimientos fetales disminuidos, desarrollo pobre del cerebro, defectos de mielinización asociados con síndromes de hiperactividad y otros trastornos. Hay diversos eventos adversos durante el embarazo (aborto espontáneo, bajo peso al nacer, muerte del feto, nacimiento del niño con discapacidad) que pueden ser imputables a la violencia de género traumática. El estrés ocasionado por la violencia de género puede provocar que la madre no tenga suficientes recursos para dar atenciones adecuadas a su bebé o hijo, de manera que la falta de cuidados básicos (alimentación inadecuada, alteraciones en la pauta de sueño, disminución de atenciones afectivas) genera que el desarrollo neurológico https://paperpile.com/c/3m9GLt/s8Inj https://paperpile.com/c/3m9GLt/KlQi2 15 del niño sea deficiente y que tenga retrasos en la adquisición de habilidades que son propias de cada etapa evolutiva siguiente [44]. La formación del cerebro es importante sobre todo en los tres primeros años de vida. Los cuidados, la ternura y la estimulación en esta etapa, favorece el desarrollo del cerebro y de sus funciones. Este desarrollo suele ser vulnerable a la influencia de las experiencias traumáticas durante este período y puede modificar la organización del cerebro, lo cual generaría dificultades en el manejo del estrés en el futuro. Diversos estudios revelan que el estrés crónico puede provocar depresión del sistema inmune, así como de otros sistemas controlados por el cerebro [44]. La exposición prematura a la violencia puede alterar la arquitectura del cerebro en proceso de maduración. En la exposición prolongada, así sea como testigo, la alteración del sistema nervioso e inmunológico puede provocar deficiencias sociales, emocionales y cognitivas, así como generar comportamientos que conllevan a enfermedades, lesiones y problemas sociales [45]. Adicionalmente, la exposición temprana a esta violencia puede generar modificaciones epigenéticas, aumentando a futuro el riesgo de psicopatología. Un estudio realizado por Serpeloni y colaboradores, investigó el impacto de la violencia doméstica en la metilación del ADN medido en saliva recolectada de 375 individuos, de tres generaciones: abuelas (n=126), madres (n=125) y adolescentes (n=124, 53% mujer). Entre los hallazgos se encontró asociación con cambios en la metilación del ADN del BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) y CLPX (subunidad chaperona de peptidasa de matriz mitocondrial https://paperpile.com/c/3m9GLt/TY2wj https://paperpile.com/c/3m9GLt/TY2wj https://paperpile.com/c/3m9GLt/77Mlo 16 caseinolítica) en adolescentes. Por otro lado, los autores mencionan que la exposición crónica a la violencia familiar (por ejemplo, la violencia interpersonal de los padres) puede predecir el desarrollo del trastorno de estrés postraumático (TEPT), depresión, ansiedad y problemas de conducta. De esta manera, el crecer en un hogar violento, no solo afecta la seguridad y la salud física del hijo, también aumenta el riesgo de psicopatología vinculado a cambios epigenéticos [46]. La forma de establecer vínculos a lo largo de la vida satisface la necesidad de las personas de sentirse queridos e integrados en una relación íntima. Este requerimiento impulsa la búsqueda de proximidad y mantenimiento de relaciones que nos posibiliten un sentimiento de pertenencia, ser receptor o receptora de expresiones emocionales (sonrisas, abrazos, caricias), que buscan correspondencia por la cuidadora que otorga calidez, cercanía y contención. Cuando hay violencia de género se imposibilita un vínculo sano y seguro por los frecuentes conflictos que se producen plagados de cambios repentinos, gritos que alteran la seguridad de los y las menores y limitan la disponibilidad en los cuidados y la protección de las personas adultas agobiadas por el estrés en el que se encuentran sumidos [40]. El vínculo entre la madre y su hijo, es esencial sobre todo en los primeros años de vida. Implica la calidez y sensibilidad de los padres frente a las necesidades de seguridad del hijo(a) y la accesibilidad de la figura parental (en especial de la madre). Las deficiencias a temprana edad, denominada por autores escandinávicos como “frustración emocional temprana”, han sido vinculadas con problemas en la relación madre- niño(a), la cual se caracteriza por ser inconsistente, descuidada, negligente y con variaciones de privación emocional. Esta https://paperpile.com/c/3m9GLt/GMMMx https://paperpile.com/c/3m9GLt/FDUdr 17 situación ha sido relacionada con problemas de conducta en el adolescente y conducta psicopática en el adulto [47]. Si bien el vínculo madre-niño es el principal, el vínculo con el padre no deja de ser importante. Diversos estudios epidemiológicos en familias monoparentales, en las cuales el padre sale del hogar, han reportado resultados negativos en los hijos, tales como: consumo de sustancias psicoactivas, ausentismo escolar, fugas del hogar, robos, vandalismo, uso de armas, problemas con la policía, conducta delictiva, embarazos precoces, víctimas de abuso físico o sexual por un adulto [47]. Otro aspecto crucial, son las consecuencias que tiene la violencia de género en el vínculo entre madre e hijo o hija. El 50% de bebés en una muestra de madres víctimas de violencia de género desarrollaron en el futuro «vínculos desorganizados», convirtiéndose la madre, en una fuente tanto de miedo como de tranquilidad y confort. Estos bebés, al crecer, no tendrán la suficiente seguridad afectiva que le permita emplear estrategias consistentes para afrontar el estrés o cualquier situación adversa. Al observar las variaciones en las secuelas que presentan los niños y niñas que utilizan los recursos de atención especializada para víctimas de violencia de género, se evidenciará la existencia de una gran proporción de menores que presentan un vínculo desorganizado por la gravedad de los eventos de violencia de género que han presenciado, padecido directamente o están sufriendo en las visitas [48]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/KJfK3 https://paperpile.com/c/3m9GLt/KJfK3 https://paperpile.com/c/3m9GLt/iQCxF 18 Los niños y niñas pueden afectarse emocionalmente cuando son expuestos a violencia de pareja en el hogar. Una gran variedad de estudios revelan que presenciar esta violencia durante un largo período de tiempo altera gravemente el bienestar, el desarrollo personal y las relaciones sociales durante toda la vida; pudiendo presentar los mismos trastornos mentales y del comportamiento que aquellos que son directamente violentados [45]. El fracaso escolar de estos niños y niñas se caracteriza por dificultades para concentrarse encontrándose alterados los procesos cognitivos como la memoria, la percepción, la atención, el pensamiento y la reflexión. No obstante, se pueden encontrar situaciones opuestas, es decir, niños y niñas que son destacados en su rendimiento académico debido a que han encontrado en los estudios una estrategia de evitación frente a la violencia de género [40]. Sin embargo, la mayor parte de estos niños y niñas se ubican por debajo del promedio de clase. Esto permite entender porque muchos niños con gran capacidad intelectual presentan dificultades académicas cuando se presentan situaciones críticas de violencia de género (rupturas continuas y reinicios posteriores de la relación de pareja, cambios de domicilio, ruptura con el ambiente familiar y amigos, pérdida de ambiente seguro, entre otros) [40]. Por otro lado, los niños expuestos a la violencia de género, podrían estar más vulnerables a otras formas de violencia en la escuela, especialmente ser víctimas de Bullying y con ello aumentar la posibilidad de presentar psicopatología. Brunstein y colaboradores realizaron un estudio centrado en la revisión de estudios longitudinales prospectivos que utilizaron muestras comunitarias grandes, basadas en la población, analizadas a través de métodos https://paperpile.com/c/3m9GLt/77Mlo https://paperpile.com/c/3m9GLt/FDUdr https://paperpile.com/c/3m9GLt/FDUdr 19 cuantitativos y publicados entre 1960 y 2015. Encontraron que el acoso escolar en la infancia tiene un efecto generalizado sobre el desarrollo de psicopatología, suicidio y criminalidad a futuro. Los estudios sugieren que las comorbilidades son importantes para examinar porque el acoso no opera de forma aislada para crear resultados negativos a largo plazo [49]. El estudio realizado por Espinoza revela una variedad de consecuencias comunes de la exposición directa e indirecta a la violencia de género. Las consecuencias se presentan en función del tipo de exposición a la violencia de género. Si la exposición es directa, es decir si los menores son víctimas del mismo tipo de violencia que la madre, las principales consecuencias serían [50]: o Alteraciones físicas: (exceptuando lesiones): alteraciones en el sueño, alimentación, crecimiento y desarrollo motor. o Alteraciones emocionales: depresión, ansiedad, autoestima disminuida, trastorno de estrés postraumático. o Alteraciones cognitivas: ausentismo escolar, fracaso escolar y dificultades de integración escolar, alteraciones en la atención, concentración y lenguaje. o Alteraciones de conducta: deficiencia de habilidades sociales, agresividad, inmadurez, delincuencia, dependencia a sustancias psicoactivas. Si la exposición es indirecta, es decir, si la agresión acontece en su presencia o cuando están ausentes, pero no pueden alejarse de sus progenitores porque los efectos en la madre son evidentes (oyen disputas, golpes, perciben terror y desesperanza), las principales consecuencias pueden darse de diversas formas [50]: https://paperpile.com/c/3m9GLt/7Pd9G https://paperpile.com/c/3m9GLt/vXHFS https://paperpile.com/c/3m9GLt/vXHFS 20 o Incapacidad de las víctimas (las madres) para atender a las necesidades básicas de las niñas y niños, pudiendo generar situaciones de negligencia y abandono hacia los niños y niñas. o Incapacidad de los agresores de establecer una relación cálida y afectuosa cercana con sus hijos e hijas, pudiendo generar serios problemas de vinculación afectiva y establecimiento de relaciones de apego. Gran parte de los trastornos que aparecen cuando los niños y niñas están expuestos de manera directa a la violencia, tienen su origen en la incapacidad de los progenitores de satisfacer las necesidades biológicas, psicológicas y emocionales de los niños y niñas, cuyos efectos son superponibles al patrón descrito de víctima directa [40]. I.2.4.3. EFECTOS SOBRE LA SALUD MENTAL DE LOS ADOLESCENTES En lo que se refiere a la salud mental de los adolescentes, es importante tomar en cuenta los hallazgos de diversos estudios y publicaciones. En el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2003 se menciona que alrededor del 20% de niños y adolescentes sufre de algún trastorno mental discapacitante, siendo el suicidio la tercera causa de muerte entre los adolescentes. La depresión mayor se inicia frecuentemente en la adolescencia y se asocia con una incapacidad psicosocial y a un alto riesgo de suicidio y los trastornos del comportamiento persisten hasta la adolescencia y la adultez, asociándose a menudo con delincuencia y comportamientos antisociales, así como con problemas de pareja, desempleo y deficiente estado de salud física. El abuso de substancias es otro problema mundial de graves consecuencias para la sociedad en este grupo de edad [51]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/FDUdr https://paperpile.com/c/3m9GLt/MpX9J 21 En el Perú, los estudios epidemiológicos de salud mental, llevados a cabo del 2003 al 2012, han mostrado que el episodio depresivo es el trastorno mental más frecuente en adolescentes (5,7%-Sierra; 4,7%-Selva; 4,2%-Fronteras; 4,4%-Costa; 1,1%- Lima rural; 2%-Sierra rural; 2,1-Abancay y 8,9%-Lima) [23,26,28–32]. El suicidio en los adolescentes se ha incrementado en los últimos años, representando la tercera causa de muerte entre los 15 y 24 años de edad, y la sexta causa de muerte entre los 5 y 14 años. Los adolescentes experimentan situaciones de estrés intensas, confusión, dudas sobre sí mismos, presión para lograr éxito, inquietudes financieras y otros temores que van en aumento [41]. La mayoría de las investigaciones se han enfocado en estudiar los efectos de la violencia contra la mujer en la infancia y en menor grado en la adolescencia. Dentro de las secuelas de la violencia de género en la adolescencia, la guía de intervención con menores víctimas de violencia de género, del Instituto Canario de Igualdad (España), establece lo siguiente [40]: o Identidad personal, rol sexual, autoestima y capacidades personales afectadas. o Ausencia de proyecto de vida. o Frustración por no salvar a la madre. o Responsabilidad excesiva en el hogar. o Autoestima disminuida, ansiedad, síntomas depresivos, necesidad de llamar la atención. Conductas riesgosas o delincuencia. o Desapego emocional/ indiferencia hacia el entorno. https://paperpile.com/c/3m9GLt/eLGbT+bk7eE+D6rcB+72GNY+uqYip+HZu7V+v2w6Q https://paperpile.com/c/3m9GLt/s8Inj https://paperpile.com/c/3m9GLt/FDUdr 22 Por otro lado, en el caso de los adolescentes, se ha estudiado más el efecto de la exposición a la violencia contra la mujer, que el efecto de esta violencia independiente de la exposición, encontrándose relación con problemas de salud mental, los que se describen en los siguientes párrafos. En un estudio realizado por O’Keefe [52] en 935 estudiantes de secundaria en Los Ángeles, EEUU; se encontró que la exposición a la violencia parental fue un predictor significativo de problemas internalizantes (síntomas depresivos) como externalizantes (agresividad). En otro estudio realizado por Kim y Kim [53] en 1943 adolescentes coreanos, se encontró que los adolescentes con conductas delictivas, experimentaron significativamente más violencia familiar y pobre dinámica en la pareja parental que los adolescentes que no presentaban conductas delictivas. De la misma forma, Bennet [54] realizó un estudio fenomenológico en 5 adolescentes mujeres expuestas a violencia marital, que experimentaron diversas reacciones emocionales, como miedo e impotencia. Thompson y Whimper [11] en un estudio que incluyó a 158 adolescentes de 12 años, encontró bajo rendimiento en lectura en las expuestas a violencia familiar. Mejía y colaboradores [55] en una muestra representativa de 1152 escolares entre 11 y 19 años, encontró impulsividad y abuso de sustancias como efecto indirecto de la exposición a la violencia interparental. Peltonen y colaboradores [12] en un estudio realizado en una https://paperpile.com/c/3m9GLt/tPjTD https://paperpile.com/c/3m9GLt/3SZIN https://paperpile.com/c/3m9GLt/6PX0Y https://paperpile.com/c/3m9GLt/qgFtr https://paperpile.com/c/3m9GLt/Bqtdd https://paperpile.com/c/3m9GLt/RdsPZ 23 muestra simple comunitaria en adolescentes de 15 a 16 años de Finlandia (n= 5,762) y Dinamarca (n= 3,943) encontró que la violencia parental se relaciona con síntomas internalizantes (síntomas de ansiedad o depresión) y externalizantes en adolescentes (agitación y pobre conducta prosocial). I.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La violencia contra las mujeres ocurre en todos los países, clases sociales y ámbitos de la sociedad. La Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó el año 1993 una Declaración sobre la supresión de la violencia hacia la mujer [56]. A partir de 1996, fue considerada como prioridad en salud pública por la OMS [57]. Es una condición muy frecuente tanto en el Perú como en el mundo, afectando a mujeres de diferentes edades, razas y condiciones socioeconómicas [8]. Existen aspectos sociales y culturales enraizados en la violencia contra las mujeres basados en la idea infundada de que la mujer es propiedad del hombre, pudiendo hacer con ella lo que desee [56]. En una sociedad multicultural y plurilingüe, como el Perú, el Estado debería lograr el respeto de la variedad cultural y lingüística, lo cual involucra la libertad y el respeto de los derechos de las personas, sobre todo de las más vulnerables [58]. La violencia contra la mujer se vincula con inequidades en las relaciones de poder entre varones y damas en los escenarios social, económico, religioso y político, a pesar de los avances en la normatividad nacional e internacional a favor de la igualdad de derechos [59]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/pZsKk https://paperpile.com/c/3m9GLt/1oGqV https://paperpile.com/c/3m9GLt/hui0y https://paperpile.com/c/3m9GLt/pZsKk https://paperpile.com/c/3m9GLt/Uty8H https://paperpile.com/c/3m9GLt/omkuc 24 Es frecuente que las mujeres oculten o resten importancia a su condición de maltratadas, y solo denuncian situaciones que pongan en riesgo su vida o la de sus hijos. Esto genera una subestimación del problema [60]. En Latino América sólo el 15% a 25% de los casos de violencia doméstica son denunciados [61]. La violencia sufrida por la mujer ocasionada por la pareja puede afectar también a los hijos, al ser expuestos directa o indirectamente (lo cual ha sido desarrollado en párrafos anteriores). La mayor parte de estudios sobre las consecuencias de la exposición a la violencia contra la mujer sobre los hijos, se han realizado más en niños que en adolescentes. De la misma forma, podrían obtenerse aportes nuevos del estudio, por ejemplo, la presentación del problema en ámbitos socioculturales distintos como en la comunidad andina o selvática. I.4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. La importancia del estudio radica en establecer la relación de la violencia física, psicológica, sexual o por abandono, ejercida contra la mujer (la madre) y la salud mental de sus hijos adolescentes con la finalidad de implementar políticas, planes y programas de intervención a nivel de prevención primaria (evitar las consecuencias), secundaria (aminorar el daño producido) y terciaria (facilitar la recuperación). Por otro lado, el tema del estudio está enmarcado en las políticas actuales del Estado peruano, tanto a nivel prestacional como de promoción de la salud, las cuales están dirigidas a proteger https://paperpile.com/c/3m9GLt/2m1FX https://paperpile.com/c/3m9GLt/JKz30 25 a las poblaciones vulnerables y a desarrollar programas de lucha contra la violencia: Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia 2012-2021 [62], Plan Nacional contra la Violencia de Género 2016 - 2021 [63], Plan Nacional contra la Violencia hacia la Mujer 2009-2015 [64]. Los hallazgos de este estudio constituyen un aporte significativo para las políticas relacionadas con la violencia contra la mujer que podría derivar también en la importancia de un enfoque intersectorial. Además, se utilizaron los datos recolectados en los estudios epidemiológicos en salud mental realizados por el INSM “HD-HN” en el período comprendido del 2003 al 2012, debido a que estos estudios han sido realizados tomando una muestra representativa de la población de cada ciudad o zona rural seleccionada. Los estudios epidemiológicos en salud mental realizados en el Perú antes del 2002, se han efectuado en algunos distritos o localidades, con muestras de menor tamaño. Igualmente ha pasado con otros estudios epidemiológicos en salud mental realizados entre el 2002 y el 2012. https://paperpile.com/c/3m9GLt/n8syj https://paperpile.com/c/3m9GLt/wPrLa https://paperpile.com/c/3m9GLt/NUjcJ 26 II. HIPÓTESIS O PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN II.1. HIPÓTESIS DE TRABAJO Existe relación entre la violencia física, psicológica, sexual o por abandono, ejercida contra la mujer (la madre) por parte de su pareja y la salud mental de su hijo adolescente en el Perú. II.2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ¿Cuál es la relación entre la violencia física, psicológica, sexual o por abandono, ejercida contra la mujer (la madre) infligida por su pareja y la salud mental de su hijo adolescente? 27 III. OBJETIVOS III.1. PRINCIPAL o Identificar la relación entre la violencia física, psicológica, sexual o por abandono, contra la mujer (la madre) infligida por su pareja y la salud mental de su hijo adolescente en el Perú. III.2. ESPECÍFICOS o Identificar la relación entre la violencia física, psicológica, sexual o por abandono, contra la mujer (la madre) infligida por su pareja y los aspectos de la salud mental positiva (calidad de vida, satisfacción personal, autoestima, satisfacción con la vida, autoeficacia, resiliencia) en su hijo adolescente. o Identificar la relación entre la violencia física, psicológica, sexual o por abandono, contra la mujer (la madre) infligida por su pareja y los aspectos de la salud negativa (conducta suicida y trastornos mentales) en su hijo adolescente. o Identificar las diferencias de impacto sobre la salud mental entre adolescentes varones y mujeres como consecuencia de la violencia física, psicológica, sexual o por abandono, contra la madre por parte su pareja. o Identificar las diferencias de la relación entre la violencia física, psicológica, sexual o por abandono contra la mujer (la madre) infligida por su pareja y la salud mental del hijo adolescente por áreas poblacionales (entre la zona urbana y rural) y zonas geográficas (entre la costa, sierra y selva). 28 IV. METODOLOGÍA IV.1. DISEÑO DEL ESTUDIO. Estudio correlacional de corte transversal y metodología cuantitativa, de fuente de datos secundarios. Fue un análisis de un subconjunto de la muestra de la base de datos de los estudios epidemiológicos en salud mental realizados desde el 2003 al 2012 por el INSM “HD-HN” (se utilizaron las bases de datos de estos estudios, correspondientes a mujeres unidas y a sus hijos adolescentes, emparejando los datos de ambas poblaciones). IV.2. POBLACIÓN. IV.2.1. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Se tomó en cuenta dos poblaciones: la población de mujeres unidas y la población constituida por los hijos de 12 años a 17 años de estas mujeres. Ambas pertenecen a poblaciones que residían permanente o habitualmente en las viviendas particulares de las 20 ciudades y 6 zonas rurales comprendidas en los estudios epidemiológicos realizados por el INSM “HD- HN”. IV.2.2. UBICACIÓN ESPACIO-TEMPORAL o Cobertura geográfica.- Comprende las siguientes ciudades involucradas en los estudios epidemiológicos mencionados: Lima Metropolitana, Ayacucho, Cajamarca, Huaraz, Iquitos, Pucallpa, Tarapoto, Tumbes, Tacna, Bagua, Puerto Maldonado, Puno, Piura, Trujillo, Chimbote, Ica, Arequipa, Cuzco, Huancavelica y Abancay; y 6 zonas rurales: Lima rural, Ayacucho rural, Cajamarca rural, Huaraz rural, Iquitos Rural y Pucallpa rural. 29 o Cobertura temporal.- Se tomaron los estudios epidemiológicos realizados entre el 2003 y el 2012. IV.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN. o Mujer casada o unida, jefa del hogar o pareja de jefe del hogar, sin problemas que impidieron la comunicación. o Adolescentes entre 12 y 17 años de edad, con capacidad de comprender el español perfectamente, sin problemas que impidan la comunicación. o Ambos residían en el hogar y fueron entrevistados. IV.4. MUESTRA. Se consideraron las muestras aleatorias polietápicas obtenidas en cada uno de los estudios epidemiológicos de salud mental realizados del 2003 al 2012. Para efectos de este estudio se utilizaron las bases de datos de los adolescentes y de la mujer unida. A continuación se presenta un cuadro con las muestras obtenidas en los estudios epidemiológicos mencionados: Muestra Total observada en las encuestas 2002-2013 30 Los estudios del INSM HD-HN se desarrollaron en 4 unidades de análisis: o Adolescente de 12 a 17 años de edad. o Mujer casada o unida o alguna vez unida, jefa del hogar o pareja del jefe de hogar. o Adulto de 18 años de edad o más. o Adulto mayor de 60 años o más. La suma total de informantes, tomando en cuenta las 4 unidades de análisis, llegó a 84,869 personas. Para efectos de este estudio se consideraron las unidades de análisis de la mujer unida y del adolescente. La muestra total de mujeres unidas tomando en cuenta los estudios epidemiológicos del 2003 al 2012 fue de 33,966 personas y de adolescentes de 14,852 personas. Para seleccionar la muestra final de este estudio se identificaron los casos en que el adolescente entrevistado correspondía al hijo de la mujer unida entrevistada, tomando en cuenta que en una vivienda podría haber una mujer unida pero ningún adolescente o un hijo adolescente pero una madre ausente o que la mujer unida y el adolescente seleccionados no tuvieran la correspondencia madre-hijo. Las muestras de los estudios epidemiológicos tuvieron el mismo enfoque y fueron diseñadas para dar resultados confiables en los niveles de inferencia siguientes: población muy pobre, pobre y no pobre. 31 IV.5. UNIDADES DE ANÁLISIS. o Mujer casada o unida, jefa del hogar o pareja de jefe del hogar, madre del adolescente entrevistado. o Adolescente de 12 a 17 años de edad, hijo de la mujer unida entrevistada (que se encuentra dentro de la base de datos de la mujer casada o unida, jefa del hogar o pareja de jefe del hogar, en los estudios epidemiológicos realizados por el INSM “HD-HN”). IV.6. UNIDADES DE MUESTREO Las unidades de muestreo utilizadas en los estudios epidemiológicos fueron las siguientes [23]: o Unidad de muestreo primaria: conglomerado o agrupamiento de viviendas contiguas. o Unidad de muestreo secundaria: vivienda de cada conglomerado. o Unidad de final de muestreo: persona que satisface los criterios de inclusión. IV.7. TAMAÑOS DE LAS MUESTRAS Los tamaños muestrales de los estudios se determinaron considerando los siguientes factores [23]: nivel de prevalencia referencial, efecto del diseño (por ser una muestra compleja), error relativo máximo esperado, nivel de confianza del 95%. La muestra programada de viviendas se obtuvo ajustando los datos considerando una tasa de respuesta esperada y el promedio de adultos existentes por vivienda. De forma ilustrativa, a continuación, se presenta los parámetros tomados en cuenta para el diseño de la muestra de Lima Metropolitana del 2012 [23]: https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q 32 o «Parámetro de referencia (p): Prevalencia actual de trastornos de ansiedad en adultos, 15% en el Estudio de Lima Metropolitana del 2002. o Tasa de no-respuesta esperada (tnr): 15%. o Efecto de diseño (deff): 1,8 en general. o Error relativo (e): 9%. o Nivel de confianza: 95% (Z=1.96). o Personas del grupo objetivo por vivienda (hv): 0,95». IV.8. MARCO MUESTRAL El marco muestral de los estudios epidemiológicos se basó en la información del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) elaborado sobre la base de censos nacionales de 1993 y de 2007; y el material cartográfico respectivo actualizado previo a la operación de campo. IV.9. TIPO DE MUESTREO Las bases de datos de los estudios epidemiológicos son representativas de las poblaciones donde fueron realizados en base a una selección probabilística de viviendas, donde se seleccionaron 4 unidades de análisis. La muestra fue tipo compleja debido a que combinó diferentes probabilidades de selección, diferentes etapas, y aglomeración: o Probabilístico: Los métodos de selección fueron absolutamente aleatorios, por lo tanto, es posible efectuar inferencias estadísticas con respecto al universo en cuestión. 33 o Trietápico: Selección en tres etapas. En la primera, los conglomerados o agrupaciones de viviendas en cada distrito; en la segunda, las viviendas de cada conglomerado y en la tercera las personas a entrevistar en cada vivienda. o De conglomerados: Se incluyeron conjuntos de viviendas contiguas dentro de las manzanas seleccionadas. IV.10. PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA. La muestra de los estudios epidemiológicos fue obtenida en 3 etapas [23]: la primera etapa estuvo constituida por conglomerados, seleccionadas con el método de muestreo proporcional al número de viviendas; en la segunda etapa se seleccionaron conjuntos de viviendas contiguas a partir de un punto de arranque obtenido aleatoriamente, establecido a partir de un registro de las viviendas ocupadas en el conglomerado, elaborada por el propio equipo de campo; en la tercera etapa se seleccionó de manera independiente, y con igual probabilidad, una unidad de análisis entre todos los pares existentes en el hogar. En cada una de las viviendas seleccionadas se determinó el número de personas residentes habituales que satisfacían los diferentes criterios de inclusión. Se organizó una columna en la hoja de registro de miembros del hogar donde se identificaba a cada una de las personas elegibles dentro de cada población objetivo. Las personas a entrevistar fueron seleccionadas aleatoriamente (con muestreo aleatorio simple) entre todas aquellas elegibles para cada grupo de análisis (adulto, adulto mayor y adolescente) y de manera independiente, empleando la tabla de Kish modificada, salvo la https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q 34 mujer unida (sea jefe del hogar o cónyuge del jefe del hogar sin importar la condición de casada o conviviente) que entraba con probabiidad 1, por estar predeterminada. En las viviendas donde había más de un hogar, sólo se consideró a las personas integrantes del hogar principal. Ello debido a que la presencia de hogares secundarios es muy pequeña. No se reemplazó ninguna de las personas seleccionadas en cada población objetivo. Las mujeres unidas podían tener hijos o no, y los adolescentes entrevistados podían tener cualquier tipo de relación con el jefe del hogar; algunos de ellos podían ser hijos de las mujeres unidas entrevistadas, en cuyo caso las bases de datos de las madres fueron complementadas con los del hijo o hija correspondiente. En síntesis, las mujeres fueron seleccionadas de manera aleatoria y luego sus datos fueron complementados con los del hijo siempre y cuando pudieran haber estado disponibles. La tabla de Kish elimina la posibilidad de sesgos de selección, pues se basa sobre una relación ordenada por sexo y edad de los miembros del hogar, generada en el primer contacto con el hogar que acepta responder la encuesta. La tabla original consta de 8 filas para la selección de una persona en función a la cantidad de miembros del hogar elegibles. Para la selección se ordena a las personas elegibles por sexo, y luego de menor a mayor edad (o viceversa) empezando por los varones. Luego, dado un patrón, se determina a la persona elegida. 35 Esta tabla funciona bien en Estados Unidos, donde la proporción de hogares con más de 6 miembros es próxima a cero; sin embargo, existen muchas sociedades con hogares con más de 6 miembros. Para superar este problema, se desarrollaron tablas modificadas. Una de amplio uso es la desarrollada por la Organización Internacional del Trabajo, que presenta 9 patrones para hogares con hasta 8 personas elegibles; el patrón a usar se fija de acuerdo al digito final del número de cuestionario que corresponde al hogar. En los estudios epidemiológicos en salud mental realizados por el INSM “HD-HN” se empleó una tabla de 18 patrones y para corregir la selectividad por no respuesta, se calibró la estructura por sexo y edad de acuerdo a los datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadística e Informática de Perú. IV.11. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. Para el presente estudio se seleccionaron las siguientes variables [23]: En el caso de las mujeres unidas (madres de los adolescentes) Violencia física.- Incluye golpes, puñetes o empujones. Evaluada en escala ordinal que mide la frecuencia del acto y medida con escala nominal. Violencia por abandono.- Situaciones en que a la persona no le han proporcionado medicinas, ropa adecuada, atención médica o la satisfacción de otras necesidades básicas. Sinónimo de maltrato por abandono. Es evaluada en una escala ordinal que mide la frecuencia del acto. Se mide con una escala nominal. https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q 36 Violencia psicológica.- Son insultos, agresiones verbales, ofensas, chantajes, manipulaciones o humillaciones. Se mide con una escala nominal. Violencia sexual.- Se refiere a actos sexuales forzados, inapropiados para la persona y en contra de su voluntad. Se asume como sinónimo de maltrato sexual. Es evaluada en una escala ordinal que mide la frecuencia del acto. Se mide con una escala nominal. Abuso o maltrato sistemático.- Se refiere a la presencia de algún tipo de maltrato o abuso con una frecuencia de al menos 1 ó 2 veces al mes en el período de tiempo de los últimos 12 meses. Se mide con una escala nominal. En el caso de los adolescentes (hijos de las madres encuestadas) Aspectos de la salud mental positiva. Calidad de vida.- Estado de bienestar físico, emocional, social, personal y espiritual de la persona. Se mide con la escala de Índice de Calidad de Vida de Mezzich, en una escala de intervalo. Satisfacción personal.- Es la percepción evaluativa de uno mismo, evalúa el área de aspecto físico, inteligencia, estudios, relaciones sociales y economía. Es evaluada en una escala de intervalo, utilizando el Cuestionario de Salud Mental de Colombia. Autoestima.- Conciencia subjetiva de sí mismo que condiciona un estado afectivo y una valoración en relación a las expectativas e ideales. Medida en escala de intervalo. Satisfacción con la vida.- Mide el grado subjetivo de satisfacción respecto a diversos aspectos personales como: color de la piel, aspecto físico, inteligencia, nivel económico, profesión u oficio, nivel educativo alcanzado, religión que profesa, relaciones sociales y lugar de residencia. Medida en escala de intervalo. 37 Autoeficacia.- Creencia de ser capaz de conducir un curso vital autodeterminado y activo, controlando las demandas ambientales mediante acciones adaptativas. Medida en escala de intervalo. Resiliencia.- Capacidad personal para seguir proyectándose hacia el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y de traumas a veces graves. Medida en escala de intervalo. Aspectos de la salud mental negativa. Conducta suicida.- Se refiere al desarrollo del pensamiento suicida, pudiendo llegar hasta el acto suicida consumado. Se explora el espectro suicida desde el deseo, pensamiento, planeamiento hasta el intento suicida. Se mide con una escala nominal. Trastornos mentales. ❖ Trastornos adictivos.- Problemas de consumo (perjudicial o dependiente) de alcohol, tabaco y sustancias ilícitas. Son medidos con una adaptación de la Mini International Neuropsychiatric (MINI) que deriva en diagnósticos psiquiátricos con criterios de investigación de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), en una escala nominal. ❖ Trastornos afectivos.- Se refiere al episodio depresivo moderado a severo, distimia y episodio maníaco. Son medidos; con una adaptación de la MINI que deriva en diagnósticos psiquiátricos utilizando criterios de Investigación de la CIE-10, en una escala nominal. 38 ❖ Trastornos de ansiedad.- Corresponde a todos los trastornos de ansiedad clínicamente diagnosticables como el trastorno de ansiedad generalizada, la agorafobia, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de estrés post-traumático. Son medidos con una adaptación de la MINI que deriva en diagnósticos psiquiátricos utilizando criterios de investigación de la CIE-10, en una escala nominal. ❖ Trastornos de la alimentación.- Corresponden a la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa. Son medidas con una adaptación de la MINI utilizando criterios de investigación de la CIE-10, en una escala nominal, a su vez se ha utilizado el Inventario de trastornos de la conducta alimentaria EDI-2. ❖ Trastornos psicóticos.- No es una categoría diagnóstica en sí. Son medidos con una adaptación de la MINI, dando resultados a nivel sindrómico en una escala nominal. El resultado se ha considerado positivo cuando al menos existen 5 síntomas referidos en el MINI”. A continuación se presenta las siguientes tablas donde se amplía la descripción de la operacionalización de las variables: 39 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DIMENSIÓN CONDICIÓN TIPO ESCALA INSTRUMENTO INDICADOR Independiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de violencia familiar de Anicama y colaboradores 1) Ausente/ Presente 2) Ausente/ Violencia no sistemática/ Violencia sistemática Independiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de violencia familiar de Anicama y colaboradores 1) Ausente/ Presente 2) Ausente/ Violencia no sistemática/ Violencia sistemática Independiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de violencia familiar de Anicama y colaboradores 1) Ausente/ Presente 2) Ausente/ Violencia no sistemática/ Violencia sistemática Independiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de violencia familiar de Anicama y colaboradores 1) Ausente/ Presente 2) Ausente/ Violencia no sistemática/ Violencia sistemática Independiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de violencia familiar de Anicama y colaboradores 1) Ausente/ Presente 2) Ausente/ Violencia no sistemática/ Violencia sistemática VARIABLE Cualquier tipo de violencia Violencia por abandono Violencia psicológica Violencia sexual Violencia física VIOLENCIA CONTRA LA MUJER 40 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DIMENSIÓN CONDICIÓN TIPO ESCALA INSTRUMENTO INDICADOR Dependiente Cuantitativa discreta De Intervalo Escala de Índice de Calidad de Vida de Mezzich Puntaje en la escala Dependiente Cuantitativa discreta De Intervalo Cuestionario de Salud Mental de Colombia Puntaje en la escala Dependiente Cuantitativa discreta De Intervalo Escala de autoestima de Rosenberg Puntaje en la escala Dependiente Cuantitativa discreta De Intervalo Escala de satisfacción con la vida de Diener Puntaje en la escala Dependiente Cuantitativa discreta De Intervalo Escala de autoeficacia de Schwarzer y Jerusalem Puntaje en la escala Dependiente Cuantitativa discreta De Intervalo Escala de resiliencia del Yo de Block y colaboradores Puntaje en la escala Deseos de morir (Prevalencia de vida, en el último año y actual) Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de Salud Mental de Colombia Ausente/ Presente Pensamientos suicidas (Prevalencia de vida, en el último año y actual) Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de Salud Mental de Colombia Ausente/ Presente Planeamiento suicida (Prevalencia de vida, en el último año y actual) Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de Salud Mental de Colombia Ausente/ Presente Intento suicida (Prevalencia de vida, en el último año y actual) Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal Cuestionario de Salud Mental de Colombia Ausente/ Presente Trastornos adictivos Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal MINI Ausente/ Presente Trastornos afectivos Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal MINI Ausente/ Presente Trastornos de ansiedad Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal MINI Ausente/ Presente Trastornos de la alimentación Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal MINI EDI-2 Ausente/ Presente Trastornos psicóticos Dependiente Cualitativa dicotómica Nominal MINI Ausente/ Presente Conducta suicida ASPECTOS DE SALUD MENTAL POSITIVA DEL ADOLESCENTE ASPECTOS DE SALUD MENTAL NEGATIVA DEL ADOLESCENTE Trastornos clínicos VARIABLE Calidad de vida Satisfación personal Autoestima Satisfacción con la vida Resiliencia Autoeficacia 41 IV.12. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS. IV.12.1. MÉTODO DE LA ENTREVISTA En los estudios epidemiológicos se empleó el método de entrevista directa; psicólogos debidamente capacitados y entrenados para tal fin visitaron las viviendas seleccionadas durante el período de recolección de información. IV.12.2. INSTRUMENTOS Para los estudios epidemiológicos se elaboraron 7 módulos que cubrían las distintas áreas. Estos cuestionarios fueron elaborados a partir de la experiencia de los investigadores de los equipos especializados en las distintas áreas y de la incorporación de diversos instrumentos. A continuación, se describen solamente los instrumentos que fueron utilizados en los estudios, de acuerdo a los objetivos planteados: Cuestionario de salud mental.- Desarrollado por la División de Comportamiento Humano del Ministerio de Salud de Colombia y adaptado por Perales y colaboradores [65]. Cuenta con dos versiones: una para jóvenes de 12 a 17 años y otra para personas de 18 años a más. Incluye 165 preguntas y seis secciones: datos socioeconómicos, uso de sustancias, características del comportamiento, percepción de salud, familia y soporte social y vida personal. De este cuestionario, para este estudio, se utilizó básicamente lo correspondiente a la escala de satisfacción personal, que evalúa esta variable con una pregunta base: ¿qué tan satisfecho te sientes con tu…? la cual se extiende a diversas áreas: aspecto físico, inteligencia, nivel económico, relaciones sociales y estudios. Las respuestas se recogen a través de una puntuación (nada: 1, poco: 2, regular: 3, mucho: 4, no responde: 5, no aplica: 6). https://paperpile.com/c/3m9GLt/ZCPCH 42 La escala de satisfacción personal para adolescentes ha sido validada para la población de Lima el 2002. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,632. Igualmente se validó para la población de tres ciudades de la Selva (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto) el 2004, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,779. En el análisis de validez, en ambos estudios se encontró en la población adolescente que la escala se estructura en dos dimensiones [66]. De la misma forma, la escala de satisfacción personal ha sido validada para la población de la Sierra Rural el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,725. Igualmente se validó para la población de Abancay, encontrándose también en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,725. En el análisis de validez, en ambos estudios se encontró para la población adolescente que en la escala sólo se estructura una dimensión [67]. Índice de calidad de vida.- Creado y validado por Mezzich y colaboradores [68]. Es un cuestionario en español que consta de 10 secciones que evalúan: bienestar físico, bienestar psicológico, autocuidado y funcionamiento independientes, bienestar ocupacional, e interpersonal, apoyo social-emocional, apoyo comunitario, sentimientos de plenitud, así como una valoración global. El instrumento fue adaptado para la población peruana y validado en el primer estudio epidemiológico que se realizó en Lima el 2002. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,843. Igualmente se validó para la población de tres ciudades de https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/qMyrm 43 la Selva (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto) el 2004, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,769. En el análisis de validez, en ambos estudios se encontró en la población adolescente que el índice de calidad de vida presenta dos dimensiones, lo cual indica que el constructo en cuestión tiene dos aspectos o componentes subyacentes [66]. De la misma forma, el índice de calidad de vida ha sido validado para la población de la sierra rural el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,796. Igualmente se validó para la población de Abancay, encontrándose también en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,825. En el análisis de validez, en ambos estudios se encontró para la población adolescente, que en el instrumento sólo se estructura una dimensión [67]. Cuestionario de violencia familiar.- Empleado en el Estudio Metropolitano sobre la violencia y comportamientos asociados en Lima Metropolitana y Callao, realizado por Anicama y colaboradores [22]. Se adaptaron algunas preguntas. El cuestionario adaptado fue validado en el primer estudio epidemiológico que se realizó en Lima el 2002. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,797 para abuso (violencia) en convivencia. En el análisis de validez, en la mujer unida, la pregunta configura una sola dimensión, que integra diferentes tipos de maltrato [66]. Igualmente se validó para la población de tres ciudades de la selva (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto) el 2004, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/D4Wfz https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 44 0,764 para abuso (violencia) en convivencia. En el análisis de validez, en la mujer unida, la pregunta configura una sola dimensión [66]. De la misma forma, el cuestionario de violencia familiar ha sido validado para la población de la Sierra Rural el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,818. El análisis de validez, reveló dos dimensiones en la pregunta para explorar abuso (violencia). La primera dimensión incluye los tipos de abuso, físico, psicológico y por negligencia, mientras la segunda dimensión está definida por el ítem sobre abuso sexual [67]. Igualmente se validó para la población de Abancay, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,819. En el análisis de validez, se encontró que se forman dos dimensiones. La primera dimensión compuesta por los ítems de abuso físico, psicológico y por negligencia, mientras la segunda dimensión está definida por el ítem a) sobre abuso sexual [67]. Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Versión Español CIE-10 (MINI).- Elaborado por Sheehan, Lecrubier y colaboradores (60). Instrumento basado en criterios de investigación de la Décima Revisión Internacional de Enfermedades (CIE-10). Adaptado lingüísticamente y validado a través de entrevistas a pacientes psiquiátricos y luego en personas residentes de 100 viviendas provenientes de Lima Metropolitana y el Callao. En la sierra y la selva fue nuevamente adaptado lingüísticamente a través de pruebas de campo y grupos focales. https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq 45 La MINI fue validada en el primer estudio epidemiológico que se realizó en Lima el 2002. En el módulo del adolescente las preguntas sobre ansiedad, fobia social y ansiedad generalizada, mostraron una consistencia interna elevada (Alfa de Cronbach mayor a 0,79) mientras que las preguntas sobre síntomas del episodio psicótico mostraron un coeficiente de confiabilidad de 0,622 y la de síntomas depresivos 0,647. Las preguntas sobre síntomas de alcohol tuvieron una consistencia interna de 0,98 [66]. En cuanto al análisis de validez, la pregunta sobre síntomas de fobia social tiene definida la primera dimensión por palpitación y sudoración, y la segunda dimensión, por los ítems restantes referidos a otras expresiones de ansiedad. La pregunta sobre síntomas de ansiedad generalizada configura tres dimensiones. En la pregunta sobre síntomas del episodio depresivo, la segunda dimensión se estructura con los dos ítems de funciones fisiológicas: disminución del apetito y dificultad para dormir. La pregunta acerca de síntomas del episodio psicótico conforma dos dimensiones; la primera dimensión, con alucinaciones y síntomas autorreferenciales y la segunda, especialmente por el ítem i) de sobrevaloración personal. La pregunta sobre síntomas del alcohol contiene dos dimensiones; la primera, con todos los ítems considerados excepto el ítem dificultad para detenerse en beber que define la segunda dimensión [66]. Igualmente se validó el MINI para la población de tres ciudades de la selva (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto) el 2004. El coeficiente de confiabilidad Alfa de Cronbach para las preguntas sobre síndromes clínicos fue mayor a 0,70, excepto para síntomas del episodio depresivo y https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 46 para síntomas del episodio psicótico, (alfa = 0,570 y alfa = 0,549, respectivamente). La pregunta sobre síntomas de ansiedad generalizada en adolescentes muestra coeficientes superiores a 0,80. La pregunta sobre síntomas de alcohol tuvo una consistencia interna de 0,668 [66]. En el análisis de validez, en general las preguntas examinadas configuran dos dimensiones que indican la presencia de dos componentes dentro de cada concepto considerado. En la pregunta acerca de síntomas de ansiedad generalizada la primera dimensión estuvo conformada por la mayoría de ítems y, la segunda, por los ítems impresión de ahogo, intranquilidad e incapacidad de relajarse y dificultad para dormir. La segunda dimensión tiene también el ítem impresión de ahogo y además, sudoración, temblor y nerviosismo [66]. En cuanto a la pregunta sobre síntomas del episodio depresivo, en el caso del adolescente, la mayoría de ítems estructuran la primera dimensión, encontrándose en la segunda: insomnio y sentimientos de culpa. En la pregunta sobre síntomas de distimia, la segunda dimensión, además del ítem ganas de llorar, incluye falta de energía, pérdida de interés o placer e insatisfacción y pesimismo acerca de la vida [66]. En la pregunta acerca de síntomas del episodio psicótico, la segunda dimensión tiene otros ítems: lectura de pensamientos y transmisión de mensajes o autorreferencias. La pregunta acerca de síntomas de alcohol contiene dos dimensiones: la primera, con la mitad de los ítems https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 47 considerados, referidos a peleas y accidentes; la segunda, con ítems referidos a la conducta de beber y a la percepción de sus consecuencias [66]. De la misma forma, la MINI ha sido validada para la población de la Sierra Rural el 2008. En el análisis de confiabilidad, el episodio depresivo tuvo un coeficiente de confiabilidad Alfa de Cronbach de 0,717; el estado de estrés postraumático 0,694 y el episodio psicótico 0,469. La pregunta sobre el abuso de alcohol tuvo una consistencia interna de 0,457. El análisis de validez, reveló para el episodio depresivo una sola dimensión, que refleja la contribución de todos los ítems en la definición del constructo, incluyendo manifestaciones fisiológicas, afectivas, cognoscitivas y motoras. Los síntomas del estado de estrés postraumático conformaron dos dimensiones. La segunda dimensión correspondiente al estado de ánimo irritable y a dificultades para dormir se distingue de las manifestaciones fisiológicas y anticipatorias que definen la primera dimensión [67]. El episodio psicótico se estructura en dos dimensiones, manteniéndose en la primera dimensión los ítems relativos a ideas persecutorias de daño y alucinaciones auditivas y los restantes en la segunda. El abuso de alcohol configura dos dimensiones al realizar el análisis de componentes principales para datos categóricos. La primera dimensión está conformada por los ítems referidos a la conducta de beber y percepción de sus consecuencias y la segunda dimensión se vincula a manifestaciones de abstinencia, accidentes sufridos y a ser criticado por el consumo de alcohol [67]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq 48 Igualmente se validó la MINI para la población de Abancay. En adolescentes la pregunta MINI estado de estrés postraumático tuvo un coeficiente de confiabilidad Alfa de Cronbach de 0,811, un coeficiente de 0,582 para la pregunta MINI episodio psicótico y 0,601 para la pregunta MINI abuso/dependencia de alcohol. No se pudo evaluar la consistencia para episodio depresivo por la presencia de pocos casos [67]. En el análisis de validez, en la población adolescente se configuró una sola dimensión para el estado de estrés postraumático y dos dimensiones para el episodio psicótico, la primera dimensión con casi todos los ítems, excepto alucinaciones visuales y publicación del pensamiento que forman parte de la segunda dimensión . Igualmente dos dimensiones para abuso/dependencia de alcohol [67]. Inventario de Trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2).- Elaborado por Garner y colaboradores [69]. Instrumento utilizado para evaluar síntomas de anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN). Es de tipo autoinforme, de fácil aplicación. Consta de 11 escalas con puntuaciones que son clínicamente relevantes en el caso de los trastornos de la conducta alimentaria. El inventario fue adaptado para la población peruana y validado en el primer estudio epidemiológico que se realizó en Lima el 2002. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach elevado [66]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/HgSrF https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 49 Igualmente se validó para la población de tres ciudades de la selva (Iquitos, Pucallpa y Tarapoto) el 2004, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,896. En el análisis de validez, el grupo adolescente presentó tres dimensiones con diferente orden, siendo en este caso la aceptación de la figura y no preocupación por el peso la primera dimensión [66]. De la misma forma, el inventario de trastornos de la conducta alimentaria ha sido validado para la población de la sierra rural en el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,734. En el análisis de validez, las preguntas se estructuran en cinco dimensiones donde resaltan: ausencia de insatisfacción con el tamaño de partes corporales y con la figura; disconformidad con el tamaño de partes corporales y temor a ganar peso; valoración del peso y preocupación por la delgadez y conductas de comer; conductas de atracón de comidas, y finalmente comer en exceso incluyendo cuando está molesto y comer dulces sin preocuparse [67]. Igualmente se validó para la población de Abancay, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,842. En el análisis de validez, se estructuran cinco dimensiones. La primera dimensión está formada por los ítems: considerar hacer dieta o comer medido, culpa por comer en exceso, miedo a engordar, exagerada importancia al peso, desear ser más delgada, pensar en vomitar para perder peso y preocupación por ganar peso si subía un kilo; todos ellos referidos a la preocupación por la figura y por engordar, comiendo https://paperpile.com/c/3m9GLt/knGC9 https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq 50 menos o atendiendo al peso. La segunda dimensión se define por los ítems relativos a pensar que son del tamaño adecuado las nalgas, caderas y muslos y por satisfacción con su figura; ítems que señalan aceptación de las formas y figura corporal. La tercera dimensión por pensar que son demasiado gruesas o grandes el abdomen, los muslos, las caderas y las nalgas; los cuales señalan descontento con la figura y formas. La cuarta dimensión por tener comilonas en las que no podía parar de comer, pensar en darse atracones, comer moderadamente ante otros y descontrolarse cuando se iban y comer a escondidas, todos ellos referidos a la sobreingesta. La quinta dimensión por despreocuparse por comer dulces o alimentos con harina, j) comer cuando está disgustada y costumbre de comer demasiado [67]. Escala de autoestima de Rosenberg*.- Elaborada por Rosenberg [70] en 1965 y adaptada en el Perú por Pequeña [71] en 1999 y Robles en 2018 [72]. Es válida, confiable y de amplio uso. Compuesta por diez ítems con 4 alternativas que van desde «muy de acuerdo» a «muy en desacuerdo». El puntaje va de 10 a 40. En un estudio realizado en estudiantes universitarios de 53 naciones se obtuvo un promedio general de 30,85, desde 25,50 en Japón hasta 33,59 en Serbia [73]. Otro estudio en una muestra chilena en la ciudad de Santiago encontró una media de 32,47 [74]. La escala de autoestima de Rosenberg ha sido validada para la población de la Sierra Rural el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,582. En el análisis de validez, a través del análisis factorial se conforma dos dimensiones. En la primera https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/OUasL https://paperpile.com/c/3m9GLt/D9DGW https://paperpile.com/c/3m9GLt/63IcB https://paperpile.com/c/3m9GLt/9Tycw https://paperpile.com/c/3m9GLt/Yc12k 51 dimensión se encuentran los ítems relativos a la apreciación positiva de sí mismo y la segunda dimensión referida a apreciación negativa, excepto el ítem h) [67]. Igualmente se validó para la población de Abancay, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,672. En el análisis de validez, se estructuran dos dimensiones. El primer componente definido por la mayoría de ítems que se refieren a la valoración positiva, excepto el ítem concerniente al deseo de respetarse más; el segundo componente definido por los ítems que indican una valoración negativa [67]. De la misma forma, la escala de autoestima de Rosemberg ha sido adaptada por Robles para la población de la Lima en el 2012 (72). La publicación se editó en el 2018. Se obtuvo un Alfa de Cronbach de 0,797, con menor contribución del ítem 8) “Desearía tener más respeto por mí mismo(a)”, que tiene la menor puntuación promedio en la muestra. El análisis exploratorio define a este ítem como un segundo factor y a los nueve ítems como el primer factor. El análisis confirmatorio revela un mejor ajuste de dos factores, formados por los ítems positivos y negativos. Escala de satisfacción con la vida de Diener*.- Elaborada en 1985 por Diener y colaboradores [75]. Consta de 5 items. En la versión original el autor encontró un Alpha de Cronbach de 0,87, correlación test-retest de 0,82 a los dos meses y correlaciones ítem-test entre 0,57 y 0,75. El análisis factorial reveló un único factor que explicaba el 66% de la varianza. Posteriormente también ha demostrado propiedades psicométricas adecuadas en https://paperpile.com/c/3m9GLt/63IcB https://paperpile.com/c/3m9GLt/63IcB https://paperpile.com/c/3m9GLt/CwEZM 52 otras muestras [76–78] y ha sido adaptada en el Perú por Ly [79] en el 2004 utilizando 5 puntos en vez de 7 como en el original. Esta escala de 5 fue utilizada por ser de fácil uso. El puntaje neutral en la escala de satisfacción con la vida se ha considerado 15, por lo que un puntaje de 16 a 20 se considera como satisfecho; de 14 a 10, insatisfecho; 21 a 25, muy satisfecho; 5 a 9, muy insatisfecho. La escala de satisfacción con la vida de Diener ha sido validada para la población de la Sierra Rural el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,652. En el análisis de validez, se obtuvo una sola dimensión, lo que indica que todos los ítems saturan a un único componente que define el concepto [67]. Igualmente se validó la escala de satisfacción con la vida de Diener para la población de Abancay, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,681. En el análisis de validez, se obtuvo una sola dimensión en cada grupo poblacional, lo que indica que todos los ítems contribuyen en la definición del concepto. Incluye apreciación sobre las condiciones de vida actuales, logro de metas, arrepentimiento por lo vivido y evaluación de la vida frente al ideal de ella [67]. Escala de autoeficacia de Schwarzer y Jerusalem*.- Construida en 1979 por Schwarzer y Jerusalem en Alemania [80] y adaptada en 1998 al Perú por Alcalde [81]. Compuesta por diez ítems, mide la percepción que tiene la persona sobre sus capacidades para manejar diferentes situaciones estresantes en su vida diaria. En 1981, se simplificó esta versión https://paperpile.com/c/3m9GLt/yap43+vcHlR+bqdNX https://paperpile.com/c/3m9GLt/RYn3Y https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/2NFEp https://paperpile.com/c/3m9GLt/QJcwE 53 alemana de 20 a 10 reactivos [82], la cual se empleó en los estudios epidemiológicos de salud mental. Esta versión ha sido validada en la población chilena [83], española [84] y peruana [81]. El estudio de validación en Chile fue realizado en una muestra de 360 sujetos entre 15 y 65 años, encontrando un puntaje promedio de 34,18, una moda de 40 y una mediana de 35. La validación en Perú, se realizó en estudiantes universitarios y se encontró un puntaje promedio de 33. La escala de autoeficacia de Schwarzer y Jerusalem ha sido validada para la población de la sierra rural el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,864. En el análisis de validez, se obtuvo una sola dimensión, lo que indica que todos los ítems tienen una asociación más elevada con el primer componente que define el concepto [67]. Igualmente se validó la escala de autoeficacia de Schwarzer y Jerusalem para la población de Abancay, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,852. En el análisis de validez, se obtuvo una sola dimensión que explica el 56,75% de la varianza total, lo que indica que todos los ítems contribuyen en la definición del concepto. Incluye autoconfianza en diferentes aspectos y perseverancia [67]. Escala de resiliencia del Yo de Block y colaboradores*. – Creada en 1989 [85] y adaptada lingüísticamente en el INSM “HD-HN”. Compuesta de catorce partes, con 4 alternativas (nada cierto, poco cierto, regularmente cierto, muy cierto). El puntaje va desde 14 hasta 56. Estudios en universitarios norteamericanos han encontrado un puntaje promedio de 41,13 https://paperpile.com/c/3m9GLt/IEi2I https://paperpile.com/c/3m9GLt/95n3f https://paperpile.com/c/3m9GLt/nDZdC https://paperpile.com/c/3m9GLt/QJcwE https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/PBY80 54 [86]. Otro estudio en estudiantes universitarios en Kuwait reportó un promedio de 40,59. Los varones obtuvieron los puntajes promedios más altos [87]. La escala de resiliencia del Yo de Block y colaboradores ha sido validada para la población de la sierra rural el 2008. En el análisis de confiabilidad se encontró un Alpha de Cronbach de 0,877. En el análisis de validez, en la población adolescente el análisis arroja un solo factor [67]. Igualmente se validó la escala de resiliencia del Yo de Block y colaboradores para la población de Abancay, encontrándose en el análisis de confiabilidad un Alpha de Cronbach de 0,828. En el análisis de validez, en la población adolescente el análisis arrojó un solo factor [67]. * Estos instrumentos fueron incorporados en el estudio epidemiológico de salud mental en la Sierra Rural 2008 y los estudios epidemiológicos posteriores. La construcción de los cuestionarios utilizados en los diferentes estudios epidemiológicos se realizó tal como se menciona en la publicación del estudio epidemiológico realizado en Lima Metropolitana y Callao 2012 [23]. La confiabilidad y validez de los cuestionarios usados en los estudios epidemiológicos han sido reportadas en dos publicaciones. https://paperpile.com/c/3m9GLt/i4Ilo https://paperpile.com/c/3m9GLt/kqrbz https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q 55 En la publicación sobre confiabilidad y validez de los cuestionarios de los estudios epidemiológicos de salud mental de Lima y de la Selva Peruana [88] se encontró un Alpha de Cronbach > 0,70 en la mayoría de áreas evaluadas y una elevada consistencia interna. Asimismo, se evaluó la concordancia del registro de datos por pares de entrevistadores en cincuenta unidades de análisis del mismo número de viviendas durante el estudio epidemiológico de la Sierra. Se encontró valores del índice kappa entre 0,899 y 0,973 y coeficientes de correlación de Spearman entre 0,807 y 0,964. Igualmente en la publicación sobre confiabilidad y validez de los cuestionarios de los estudios epidemiológicos de salud mental de la sierra rural, trapecio andino y Abancay [67] se encontró en la mayoría de las escalas coeficientes de confiabilidad alfa de Cronbach superiores a 0,70 y un gran grupo superior a 0,60. El análisis de validez de constructo en la mayoría de escalas evaluadas mostró una sola dimensión, lo que indica que hay un concepto único subyacente; es necesario un mayor análisis para valorar la carga factorial y el sentido de ciertos ítems dentro de una dimensión. IV.12.3. PROCEDIMIENTOS DE LA OPERACIÓN DE CAMPO Los detalles de los procedimientos de la operación de campo, así como los resultados de esta operación, se encuentran en los informes generales de los estudios epidemiológicos de salud mental [23,26–29,31,32]. https://paperpile.com/c/3m9GLt/v83Rh https://paperpile.com/c/3m9GLt/iOduq https://paperpile.com/c/3m9GLt/v2w6Q+HZu7V+IrcAz+eLGbT+bk7eE+72GNY+uqYip 56 IV. 13. CONSIDERACIONES ÉTICAS. Para la realización de los estudios epidemiológicos, se solicitó el consentimiento informado firmado antes del inicio de la encuesta a cada una de las personas entrevistadas, de las cuatro unidades de análisis (adolescentes, mujer unida, adultos y adultos mayores). El consentimiento informado contó con la revisión y aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación del INSM “HD-HN”. Del 2003 al 2012 los consentimientos informados utilizados sufrieron modificaciones, de acuerdo a lo solicitado por el comité de ética institucional. En el 2012 se incorpora el asentimiento informado para el adolescente, de acuerdo a lo exigido por las normas internacionales. El autor de este proyecto de tesis también participó como coautor en los estudios epidemiológicos en salud mental, además se obtuvo la autorización de la Dirección General del INSM “HD-HN” para realizar este estudio y para usar la base de datos de la población adolescente y de las mujeres unidas encuestadas en estos estudios. De la misma forma el proyecto de tesis fue presentado al comité de ética institucional, obteniendo la exoneración de revisión, debido a que se utilizaron solo base de datos. Para el procesamiento de los datos y el análisis de los resultados, se respetó la privacidad de los encuestados, mediante el uso de códigos en la base de datos, de manera que la persona que procese los datos y el autor del estudio, no tengan acceso a los nombres de los encuestados. 57 IV.14. PLAN DE ANÁLISIS. IV.14.1. MÉTODOS Y MODELOS DE ANÁLISIS DE LOS DATOS SEGÚN TIPO DE VARIABLE. La relación entre la violencia contra la mujer infligida por su pareja y la salud mental de su hijo adolescente fue evalu