FRECUENCIA DE REFERENCIAS INJUSTIFICADAS, EN BASE A DIAGNÓSTICOS NO PERTINENTES, REALIZADAS AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA ADULTOS DEL HOSPITAL CAYETANO HEREDIA, LIMA - ABRIL A DICIEMBRE DEL 2019, Y SUS CARACTERÍSTICAS FREQUENCY OF UNJUSTIFIED REFERRALS, BASED ON INAPPROPRIATE DIAGNOSES, SENT TO THE ADULT OUTPATIENT CLINIC OF CAYETANO HEREDIA HOSPITAL FROM APRIL TO DECEMBER 2019, AND THEIR FEATURES TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR POR EL TÍTULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO AUTORAS: FIORELLA LUCIA LESCANO OSORIO ADRIANA KAORI MARI NAKASONE ASESOR: FERNANDO ENRIQUE DURAND CONCHA CO - ASESORA: JENNY MARIBEL RICSE OSORIO LIMA - PERÚ 2022 JURADO Presidente: Dr. Sergio Octavio Vásquez Kunze Vocal: Dr. Hector Jesus Sosa Valle Secretario: Dra. Natalí Leiva Reyes Fecha de Sustentación: 16 de Junio del 2022 Calificación: Aprobado ASESORES DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN ASESOR Dr. Fernando Enrique Durand Concha Departamento Académico de Clinicas Médicas ORCID: 0000-0003-3203-0311 CO-ASESORA Dra. Jenny Maribel Ricse Osorio Departamento Académico de Clinicas Médicas ORCID: 0000-0002-0559-1570 DEDICATORIA A nuestros padres Alfredo, Midori, Oswaldo y Carmen por apoyarnos en todos los aspectos a poder culminar la carrera de Medicina. Gracias por haber forjado las personas que somos e inculcarnos el amor hacia la familia y al trabajo. Realmente son nuestro mejor ejemplo y más grande tesoro. A nuestros hermanos Braulio y Oswaldo por ser nuestros compañeros incondicionales de vida y con los cuales pasamos juntos una nueva etapa. A nuestros abuelos, gracias por su cariño y amor, por engreirnos y hacernos saber siempre que están muy orgullosos de nosotras. A nuestras mascotas Fifi y House, fieles soportes en noches de estudio, días buenos y malos. Especialmente a Fifi, quien me acompañó por dieciséis años hasta inicios de mi internado, te extraño mucho. Y a nuestros amigos, quienes convivieron con nosotras cada etapa necesaria para ser médicos, compartiendo alegrías, tristezas, desvelos y problemas. Los cuales, a partir de ahora, serán nuestros colegas. Los amamos a cada uno de ustedes por darnos la oportunidad de estar un paso más cerca de nuestros sueños. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a nuestros asesores el Dr. Fernando Durand y la Dra. Jenny Ricse por guiarnos en la realización de este trabajo de investigación; así como por brindarnos su tiempo y darnos consejos durante el proceso. FUENTES DE FINANCIAMIENTO Ninguna DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS Las autoras declaran no tener conflictos de interés. TABLA DE CONTENIDOS            Pág. I. Introducción        1              II. Objetivos                                         6 III. Materiales y Métodos                           7   IV. Resultados 9         V. Discusión                                  10           VI. Conclusiones                                     16 VII. Recomendaciones         17 VIII. Referencias Bibliográficas                                  18  IX. Tablas                                             22 Anexos XXX RESUMEN Antecedentes: Las referencias permiten derivar usuarios y elementos diagnósticos de un establecimiento de salud (EESS) de menor a otro de mayor capacidad resolutiva. La Dirección de Redes Integradas de Salud (DIRIS) Lima Norte realizó un listado de diagnósticos no pertinentes de ser referidos a hospitales, permitiendo considerar “referencias injustificadas”, a todas aquellas con alguno de esos diagnósticos. Objetivo: Determinar la frecuencia de referencias injustificadas enviadas al servicio de consulta externa adultos del Hospital Cayetano Heredia (HCH) durante el periodo abril a diciembre del 2019 y describir sus características. Materiales y métodos: Estudio transversal, observacional y descriptivo. Se utilizaron datos del aplicativo “REFCON” con una población de 99 891 referencias. Las variables fueron “justificación de la referencia”, edad, sexo, grupo etario, especialidad de destino, categoría del EESS de origen, distrito de origen, y diagnóstico. Se realizó un análisis descriptivo. Resultados: La frecuencia de referencias injustificadas fue de 8.36 %. El 34.2% fueron de pacientes adultos y el 65.8%, de adultos mayores. 67% correspondía al sexo femenino. Los 5 servicios más referidos de forma injustificada fueron Cardiología, Geriatría, Medicina Interna, Medicina Familiar y Neurología. Los diagnósticos más frecuentes fueron Hipertensión esencial, Lumbago no especificado y Cefalea. Conclusión: En el 2019, se realizaron referencias injustificadas por diagnósticos no pertinentes al HCH en un 8.36%, pese a la emisión de una lista de diagnósticos que no deberían derivarse a hospitales de la DIRIS Lima Norte. Palabras claves: Referencia y consulta, Atención Primaria de Salud, Visita a Especialización. ABSTRACT Background: Referrals allow us to transfer users and diagnostic elements from primary care to higher levels of care. The entity of the Ministry of Health of Peru in charge of the Northern area of ​​Lima, made a list of inappropriate diagnoses to be referred to hospitals, considering all referrals that include them as "unjustified". Objective: To determine the frequency of unjustified referrals sent to the adult outpatient clinic of Cayetano Heredia Hospital from April to December 2019, and to describe their features. Materials and methods: Cross-sectional, observational, and descriptive study. Data was collected from the Peruvian-referral-app using a population of 99 891 referrals. The variables were “justification for the referral”, age, sex, age group, specialty referred to, category of the health facility of origin, district of origin, and diagnosis. A descriptive analysis was made. Results: The frequency of unjustified referrals was of 8.36%. 34.2% were from adult patients and 65.8% were from elderly patients. 67% were from female patients. The 5 most unjustified referred specialties were Cardiology, Geriatrics, Internal Medicine, Family Medicine, and Neurology. The most frequent diagnoses were Primary Hypertension, Low back pain and Headache. Conclusion: In 2019, the unjustified referrals based on inappropriate diagnoses were an 8.36%, despite the issuance of a list of diagnoses that should not be referred to Northern Lima hospitals. Keywords: Referral and Consultation, Primary Health Care, Specialization. I. INTRODUCCIÓN Los establecimientos de salud (EESS) del Ministerio de Salud (MINSA) están organizados en ocho categorías: I-1 (Puesto de Salud), I-2 (Puesto de Salud con médico), I-3 (Centro de Salud sin internamiento), I-4 (Centro de Salud con internamiento), II-1 (Hospital I), II-2 (Hospital II), III-1(Hospital III), y III-2 (Instituto especializado) (1,2). Cada una tiene sus propias funciones, características y capacidad resolutiva; siendo esta última, “la capacidad que tiene la oferta de servicios para satisfacer las demandas de la población” (1). Asimismo, las categorías se pueden agrupar en base al nivel de atención (1): ● Primer nivel de atención (PNA): En el que se atiende al 70-80% de la demanda y casos de baja complejidad. Incluye las categorías I-1 a I-4. ● Segundo nivel de atención: En el que se atiende del 12-22% de la demanda y casos de complejidad intermedia. Incluye las categorías II-1 y II-2. ● Tercer nivel de atención: En el que se atiende del 5-10% de la demanda y casos de alta complejidad. Incluye las categorías III-1 y III-2. Por otra parte, las referencias son procesos administrativos asistenciales mediante los cuales se deriva a usuarios y solicitudes de apoyo al diagnóstico de una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) de menor capacidad resolutiva a otra de mayor capacidad, para asegurar que se sigan prestando los servicios requeridos (3,4). En el Perú, el sistema que las regula es el Sistema de Referencias y Contrarreferencias (SRC), el cual tiene como principio integrar las capacidades resolutivas a nivel local, regional y nacional, para así resolver el problema de salud y lograr la satisfacción del usuario (3,4). En la actualidad, las referencias se realizan mediante el Aplicativo informático de Referencia y 1 Contrarreferencia “REFCON”, una plataforma web administrada por el MINSA (4-6). La “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud (NT Nº 018-MINSA)” es la que sienta las bases para el funcionamiento adecuado del SRC a nivel nacional. En ella se detalla que los criterios a tomar en cuenta para la selección de un establecimiento de destino de la referencia son los siguientes: la capacidad resolutiva, la accesibilidad (el más cercano y accesible) y la oportunidad (el usuario debe ser referido en el momento y lugar adecuado). Además, se menciona que “las Unidades Productoras de Servicios (UPS) del establecimiento destino de la Referencia a las que pueden ser referidos los usuarios son consulta externa, emergencia y apoyo al diagnóstico” (3). Estudios peruanos han evidenciado que existen múltiples problemas relacionados al SRC. Huaco realizó una investigación en el Departamento de Emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo y concluyó que existía una alta demanda de pacientes no correspondientes a la jurisdicción de dicho hospital, demora en la aceptación de referencias y falta de coordinación para aceptarlas (7). Sayago, analizando referencias de emergencia al Servicio de Obstetricia del Hospital Provincial Docente Belén-Lambayeque, encontró que el 19% de historias clínicas no contaban con hoja de referencia y que el 28% de los diagnósticos de referencia no tenían relación con el que se hizo en el hospital (8). Se suma el hecho de que muchas veces las referencias no se realizan de forma temprana, como en el caso 2 de Huauya-Leuyacc et al., quienes hallaron que menos de la quinta parte de la población de su estudio fue referida de manera temprana al nefrólogo (9). Al ser las referencias procedimientos en los que pueden ocurrir errores, existen algunos conceptos para poder referirse de forma más conveniente a este tipo de casos. El término de “referencia injustificada” se refiere a aquella en la cual “el usuario no debió haber sido referido a otro EESS de mayor capacidad de resolución”, ya sea porque “el establecimiento de origen de la referencia sí contaba con la capacidad resolutiva para solucionar el motivo de la referencia”, o porque “el establecimiento de destino no cuenta con capacidad resolutiva para resolver el motivo de la referencia” (3). No obstante, más allá de la definición, no existen guías que especifiquen qué referencias podrían considerarse injustificadas y cuáles no. En la Directiva Sanitaria Nº 001 de la Dirección de Redes Integradas de Salud (DIRIS) Lima Norte se señala que las referencias y contrarreferencias de los pacientes debe realizarse teniendo en cuenta criterios de pertinencia (4). Pero tampoco existe un documento que detalle cómo se determina dicha pertinencia. En el 2019, EESS de la DIRIS Lima Norte validaron un listado con diagnósticos que no deberán ser referidos por consulta externa al segundo y tercer nivel de atención mediante la Circular Nº 412-2019-MINSA/DIRIS.LN/1 (Anexo 1). En base a su experiencia, en esta investigación se definirán como “diagnósticos no pertinentes” a aquellos que se encuentren en dicho listado, ya que ayudarían a 3 determinar una referencia injustificada. Además, se prefiere utilizar la frase de “referencia injustificada en base a diagnósticos no pertinentes”, pues se trata de diagnósticos que podrían ser resueltos en el PNA por contar con la capacidad resolutiva para ello (3). Son casi inexistentes los estudios nacionales que tengan como objetivo investigar la justificación de las referencias. Solo Sayago menciona que el 88% de los diagnósticos de referencia justificaban su derivación por emergencia al Servicio de Obstetricia de un hospital de Lambayeque (8). En cambio, literatura internacional evidencia que existe un considerable porcentaje de referencias injustificadas cuando se deriva hacia hospitales de tercer nivel. Quimbert y Mejía analizaron referencias a un hospital de tercer nivel pediátrico en Bolivia, encontrando que el 49% de las referencias fueron injustificadas (10). Pardo et al., estudiaron referencias hacia un hospital de tercer nivel pediátrico en Uruguay, concluyendo que la derivación a especialistas fue injustificada en un 11% (11). El Hospital Cayetano Heredia (HCH) es uno de los dos hospitales de tercer nivel de atención que pertenece a la DIRIS Lima Norte (12), por lo que atiende a una población considerable de esta área. Es importante mencionar que el proceso por el cual se realiza una referencia al hospital consiste en diversos pasos (4): ● Primero, el EESS de origen de la referencia envía una hoja de referencia virtual (Anexo 2) por medio del sistema REFCON. En la hoja, se completan diversos datos relacionados al problema de salud del paciente. 4 ● Posteriormente, la referencia es analizada por médicos evaluadores de la Unidad de Referencias y Contrarreferencias del HCH. Ellos contrastan los códigos CIE-10 con la lista de la Circular Nº 412 para conocer su pertinencia. Sin embargo, también evalúan la información adicional de la hoja de referencia (como el relato, examen físico o resultados de laboratorio), para poder determinar si es justificada. ● De esta manera, luego de realizada toda la valoración de cada referencia, determinan si esta es aceptada, rechazada u observada. El objetivo del estudio es determinar el porcentaje de referencias injustificadas, en base a diagnósticos no pertinentes, al servicio de consulta externa de dicho hospital. De esta manera, tanto la DIRIS Lima Norte como el HCH podrán verificar si la lista emitida por la primera ayuda a reducir el porcentaje de referencias injustificadas y a conocer los diagnósticos referidos con mayor frecuencia. 5 II. OBJETIVOS Objetivo general: Determinar el porcentaje de referencias injustificadas, en base a diagnósticos no pertinentes, realizadas por EESS del Primer Nivel de Atención de la DIRIS Lima Norte al servicio de consulta externa del Hospital Cayetano Heredia durante el periodo abril a diciembre del 2019. Objetivos específicos: 1. Describir las características demográficas de los pacientes referidos injustificadamente por diagnósticos no pertinentes al servicio de consulta externa adultos del Hospital Cayetano Heredia. 2. Precisar las especialidades de destino más frecuentes de las referencias injustificadas al servicio de consulta externa adultos. 3. Señalar los diagnósticos no pertinentes más frecuentes por especialidad en etapa de vida adultos (18 a 59 años). 4. Señalar los diagnósticos no pertinentes más frecuentes por especialidad en etapa de vida adultos mayores (60 a más años). 5. Determinar el porcentaje de referencias injustificadas realizadas por categorías de establecimientos de salud. 6. Determinar la frecuencia de los motivos por los que se realizan las referencias injustificadas por diagnósticos no pertinentes. 6 III. MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio es de tipo observacional descriptivo transversal. Se utilizaron datos de las referencias realizadas al HCH, mediante el sistema REFCON, al servicio de consulta externa (CE) adultos durante el periodo comprendido entre el 01 de abril del 2019 al 31 de diciembre del 2019. Para este estudio se tomaron en cuenta todas las referencias independientemente si su condición era de aceptadas, rechazadas u observadas. Además, se comprobó que todas presentaran información completa y un código CIE-10. Al recopilar el total de referencias realizadas al hospital, en un inicio se obtuvieron 149 289 referencias, de las cuales se excluyeron 20 997 debido a que eran de pacientes menores de 18 años. Posteriormente, se eliminaron 13 063 referencias provenientes de establecimientos de salud del de PNA ubicados en distritos no incluidos en la jurisdicción del hospital. Los distritos que sí pertenecen a la jurisdicción son Independencia, Rímac, Los Olivos y San Martín de Porres (4)(Anexo 3). Por otro lado, se excluyeron las referencias destinadas a la atención ambulatoria de algún procedimiento y a especialidades médicas que no se encuentran en la cartera de servicios de consultorio externo del HCH, excluyéndose 15 338 referencias (Anexo 4). De tal manera, se obtuvo una población objetivo de 99 891 referencias aptas para entrar al estudio. Debido a la facilidad para la recopilación de base de datos, no se recurrió a un muestreo. 7 Con esta población objetivo, se realizó el filtrado en base a la “Relación de Diagnósticos, según CIE-10, que no deben ser referidos a la consulta externa de los hospitales de la DIRIS Lima Norte” (Anexo 1), para conseguir el objetivo principal. A continuación, se realizó la codificación de variables del grupo de las referencias injustificadas en base a la pertinencia de diagnóstico (Anexo 4), para el análisis de sus características. El proceso fue realizado con el uso de los programas Microsoft Excel y SPSS. En lo que respecta a los aspectos éticos, solo las autoras principales tuvieron acceso a la base de datos del REFCON y la codificación de variables ayudó a evitar la filtración de datos personales de los pacientes. 8 IV. RESULTADOS Como primer resultado se evidenció que la frecuencia de referencias injustificadas, en base a diagnósticos no pertinentes, realizadas al servicio de CE del HCH fue del 8.36 % (Tabla 1). Las frecuencias por mes se encuentran en la Tabla 2. Las características demográficas de los pacientes referidos injustificadamente por diagnósticos no pertinentes se encuentran en la Tabla 3. La mayoría corresponde al grupo etario de adultos mayores (65.8%), las más referidas fueron las mujeres (67%), y el distrito origen más frecuente fue San Martín de Porres (39.9%). En dicha tabla también se exponen las frecuencias de las categorías de los EESS de origen, siendo los I-3 los que realizaron más referencias (78.8%). Se tomaron en cuenta 27 especialidades médicas del servicio de CE adultos como destino de las referencias, siendo las 5 más frecuentes Cardiología, Geriatría, Medicina Interna, Medicina Familiar y Neurología, conformando el 67.2% de todo el grupo (Tabla 4). Otros datos obtenidos son los diagnósticos más frecuentes en los 2 grupos etarios seleccionados (Tablas 5 y 6). Tanto en adultos como en adultos mayores se evidenció que los 3 diagnósticos no pertinentes más frecuentes, son: Hipertensión Arterial Esencial, Lumbago no especificado y Cefalea. 9 Finalmente, el motivo de referencia más frecuente con el 57.67%, fue la falta de capacidad resolutiva por nivel del EE.SS (Tabla 7). V. DISCUSIÓN Como se mencionó anteriormente, son múltiples los problemas del SRC en nuestro país. Se buscó estudiar uno de ellos en la presente investigación: que se refieren pacientes con diagnósticos que se deberían solucionar en el PNA, generando la saturación del segundo y tercer nivel. Se realizaron varios hallazgos. El primero fue que la frecuencia de referencias injusticadas, en base a diagnósticos no pertinentes, realizadas al servicio de CE adultos del HCH fue del 8.36 %. Es el primer estudio peruano que utiliza una lista de diagnósticos que no deberían referirse para considerar a una referencia “injustificada”, y que estudie referencias hechas sólo a CE. Se han estudiado previamente referencias injustificadas a emergencia de un Hospital de Lambayeque por motivos obstétricos, siendo un 12% las injustificadas (8). Los estudios extranjeros que hablan sobre un porcentaje de referencias injustificadas se realizaron en Hospitales Pediátricos. Por ejemplo, en Bolivia, Quimbert y Mejía encontraron que el 49% de referencias fueron injustificadas pero no mencionan en base a qué las consideraron así (10). En cambio, en un estudio uruguayo, sí utilizan una lista de casos a ser referidos, encontrándose un procentaje de referencias injustificadas de 11% hacia especialistas (11). Es notoria la disminución en el porcentaje de referencias injustificadas, en base a diagnósticos no pertinentes, desde el mes de junio del 2019. Ello podría deberse a 10 que la Circular Nº 412-2019-MINSA/DIRIS.LN/1 (Anexo 1) fue aprobada el 11 de junio de dicho año. Llama la atención como sólo utilizando un listado de diagnósticos que no deberían ser referidos disminuyen de forma considerable las referencias injustificadas. Incluso se llegó a un 3.27 % en el mes de diciembre, lo que traduce una probable adaptación al uso del listado de diagnósticos considerados como no pertinentes, pues estos se derivaron con menos frecuencia con el paso de los meses. En cuanto a las características demográficas del estudio, un 34.2% corresponde a referencias de pacientes adultos; y el 65.8%, a adultos mayores. Llave y Rodríguez analizaron todas las referencias hechas en la Región La Libertad en el año 2012, encontrándose que el 56% de referencias eran de pacientes en etapa de vida adultos, y el 16% de pacientes adultos mayores. Sin embargo, el estudio incluyó todas las UPS, no sólo consultorio externo (13). A nivel internacional, Franquelo et al. en Cuenca (España), hallaron que el 27.6% de derivaciones que se realizaron hacia especialistas desde atención primaria, fueron de adultos mayores de 65 años (14). Cabe resaltar que, en el Perú, la etapa de vida adulto mayor comprende desde los 60 años (15,16), lo que podría contribuir al elevado porcentaje encontrado en esta etapa, pues incluye un mayor número de personas. Por otra parte, el 67% fueron referencias de pacientes mujeres, hecho que se repite en estudios similares en donde queda evidenciado que es el sexo más referido (14, 17). El distrito de San Martín de Porres representa el mayor porcentaje de referencias injustificadas, lo cual va en relación con la población que representa; ya que, 11 según el censo del 2017, residían 654 083 personas. La población es mucho menor en los otros 3 distritos (18). Adicionalmente, 16 de los 47 EESS que fueron incluidos en el estudio, pertenecen a dicha zona (Anexo 3). Con respecto a las categorías, el 78.8% de las referencias provienen de los EESS I-3, los cuales, según normativa del MINSA, deberían de resolver los problemas de salud incluidos en la lista del Anexo 1 (1). Las especialidades de destino más frecuentes a las que se enviaron las referencias injustificadas fueron Cardiología (19.9%), Geriatría (17%), Medicina Interna (12.9%), Medicina Familiar (10.7%) y Neurología (6.7%). En estudios españoles, en donde se analizan las referencias a especialidades, sin tener en cuenta si son justificadas o no, las más frecuentes fueron Traumatología, Oftalmología y Ginecología en uno (14); y Ginecología, Oftalmología, Dermatología y Otorrinolaringología en otro (17). Los tres diagnósticos no pertinentes más frecuentes son los mismos en ambos grupos etarios, diferenciándose en el porcentaje: Hipertensión Esencial (28.48% en adultos y 68.40% en adultos mayores), Lumbago no especificado (16.62% en adultos y 7.89% en adultos mayores), y Cefalea (9.17% en adultos y 3% en adultos mayores). El cuarto lugar, en el grupo de adultos lo ocupa el diagnóstico de Dispepsia y, en el grupo de adultos mayores, Dolor en Articulación. El quinto lugar lo ocupa el diagnóstico de Infección de vías urinarias, sitio no especificado, en ambos grupos etarios. De Prado et al. encontraron que los diagnósticos más frecuentes derivados a especialistas desde atención primaria fueron: Revisión 12 ginecológica, Disminución de la agudeza visual/ceguera, Otras enfermedades de la piel y tejido celular subcutáneo, Artrosis y Dolor articular (17). No obstante, conviene tener en cuenta que en este último estudio se analizan a todas las referencias independientemente de si son justificadas o no. El diagnóstico de Hipertensión Arterial Esencial, sin ninguna especificación adicional, es considerado poco pertinente. En la guía de práctica clínica del MINSA del 2015, donde se explica el manejo de esta patología según nivel de complejidad, se indica que los hipertensos con riesgo cardiovascular bajo o moderado e incluso con riesgo alto pero controlados, deberían poderse manejar en el PNA. Sólo en casos en los que sean de riesgo cardiovascular alto no controlados o riesgo muy alto, es cuando se debería realizar la referencia a hospitales (19). En el estudio realizado por Martell-Claros et al., en España, se buscó valorar la derivación del hipertenso desde atención primaria a atención especializada. La referencia era justificada en los siguientes casos: riesgo muy alto, como las emergencias hipertensivas; pacientes con marcadores de daño a órgano blanco; hipertensos que cuenten con dificultades terapéuticas y pacientes que requerían de manejo específico de especialista. Ello resultó en un 74.7% de derivaciones correctas (20). A pesar de que dichos criterios son similares con los planteados en nuestro país, se evidencia la diferencia en la falta de manejo de la patología en el PNA. 13 Por otro lado, los diagnósticos de Lumbago no especificado y Cefalea son condiciones que, sin más información, son meros síntomas inespecíficos. En el caso de Lumbago, no existe una guía de práctica clínica del MINSA. Sin embargo, dentro de la literatura médica peruana, se encuentra la “Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de Lumbalgia aguda y subaguda del Seguro Social del Perú (EsSalud)”. En ella se sugiere referir a centros más complejos y especializados, a aquellas lumbalgias que presenten signos de alarma (21). Sobre el diagnóstico de Cefalea, según la guía de práctica clínica del MINSA del 2006, se deberían manejar en el PNA los siguientes casos: cefaleas agudas recurrentes (incluyendo migraña), cefalea tensional y cefalea por procesos infecciosos leves. En ausencia de respuesta al tratamiento por este nivel o en casos en los que la clínica oriente a otras patologías no descritas anteriormente, su referencia estaría justificada (22). En las referencias analizadas por este estudio, no se puede definir si las cefaleas o lumbalgias contaban con signos de alarma. Pero de haber sido así, consideramos que pudieron haber sido derivadas con una presunción diagnóstica más clara y no sólo como un síntoma. Entre las limitaciones del estudio están que sólo se determinaron las referencias injustificadas en base a diagnósticos no pertinentes, pero no fue el único motivo para ser observada o rechazada. Asimismo, al no haber estudiado la condición final de las referencias injustificadas, no se puede saber con seguridad si todas aquellas con diagnósticos no pertinentes fueron rechazadas u observadas. Esto 14 porque el criterio medico fue más importante en la decisión de aceptar, observar o rechazar la referencia. Otra limitación se considera la imposibilidad de determinar la real situación médica del paciente, al no poder corroborar mediante el estudio lo descrito en la historia clínica del paciente. Por último, hay que tener en cuenta que no se ha utilizado la data más actual, sino la de un año previo a la pandemia del virus SARS-CoV-2. Esta última generó que el servicio de Consulta Externa del HCH estuviese inhabilitado temporalmente en varios periodos de tiempo, por lo que se consideró que la información de los últimos dos años no sería la más confiable. 15 VI. CONCLUSIONES El 8.36% de las referencias realizadas desde el PNA al servicio de CE adultos del HCH fueron injustificadas, pese a la emisión de una lista de diagnósticos que no deberían derivarse a hospitales de la DIRIS Lima Norte. La mayoría de las referencias injustificadas correspondían a adultos mayores y de pacientes de sexo femenino. Los establecimientos I-3 fueron los que realizaron más referencias injustificadas. Las especialidades destino más frecuentes fueron Cardiología, Geriatría, Medicina Interna, Medicina Familiar y Neurología. Los tres diagnósticos no pertinentes más frecuentes en ambos grupos etarios, fueron Hipertensión Esencial, Lumbago no especificado, y Cefalea. El cuarto lugar, en adultos, lo ocupa el diagnóstico de Dispepsia y, en el grupo de adultos mayores, Dolor en Articulación. El quinto lugar corresponde a Infección de vías urinarias, sitio no especificado, en ambos grupos etarios. Los motivos de referencia más frecuentes fueron por la falta de capacidad resolutiva: por nivel del EESS y por carecer de determinado especialista. 16 VII. RECOMENDACIONES Recomendamos que otras DIRIS realicen listados de diagnósticos no pertinentes de referir a hospitales; ya que, con la lista realizada por la DIRIS Lima Norte se pudo evidenciar una disminución de referencias injustificadas al HCH. Sugerimos la posibilidad de poder contar con las especialidades de Geriatría y/o Cardiología en el PNA, al ser las especialidades con mayor demanda de atención y que no suelen encontrarse con frecuencia en este nivel. Se deberían actualizar y/o elaborar las guías de práctica clínica de los problemas de salud más frecuentes, para un mejor manejo en base a la complejidad de los EESS. Recomendamos un estudio a profundidad sobre el manejo de Hipertensión Arterial Esencial en el PNA por ser el diagnóstico injustificado más referido. Es importante determinar posibles factores responsables de este resultado, como la falta de especialistas, exámenes auxiliares y/o insumos terapeúticos en el PNA. Finalmente, animamos a la realización de un estudio a mayor escala para saber si el panorama evidenciado en el presente estudio es la realidad de otras DIRIS o regiones. Además de otros estudios que analicen la relación entre un diagnóstico no pertienente y la condición final de la referencia. 17 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud. Norma Técnica: Categorías de Establecimientos del Sector Salud [Internet]. Lima: Ministerio de Salud. 2005. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/103_N.T.021Categoria.pdf 2. Salaverry O, Cárdenas-Rojas D. Categorías de Establecimientos del Sector Salud [Internet]. 2009;26(2):264-67. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n2/a23v26n2.pdf 3. Ministerio de Salud. Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud [Internet]. Lima: Ministerio de Salud. 2005. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/115_NTREFYCON.pdf 4. Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Norte. Directiva Sanitaria Nº 001–DIRIS LN/2018/DMGS: Para el proceso del Sistema de Referencia y Contrarreferencia [Internet]. 2018. Disponible en: http://app3.dirislimanorte.gob.pe:2007/img/2018/RD/RD20180461.pdf 5. Ministerio de Salud. Manual de Usuario Referencias y Contrarreferencias: Evaluador de Referencia [Internet]. 2019. Disponible en: https://cloud.minsa.gob.pe/apps/onlyoffice/s/QGL55ETmazEtAKf?fileId= 288401 6. Ministerio de Salud. 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Frecuencia de referencias dirigidas a CE del HCH de Abril a Diciembre del 2019. Referencias N° % Referencias que cumplen criterios 99 891 100 % Justificadas 91 542 91.64 % Injustificadas 8 349 8.36 % Tabla 2. Frecuencia de referencias injusticadas por mes. Referencias N° % Abril 2 239 26.82% Mayo 2 016 24.15% Junio 1 094 13.10% Julio 643 7.70% Agosto 663 7.94% Setiembre 554 6.64% Octubre 466 5.58% Noviembre 401 4.80% Diciembre 273 3.27% Total 8 349 100 % 22 Tabla 3. Características demográficas y de EESS de origen de las referencias injustificadas. Referencias Media/DS N° % Edad 63.70 (±16.95) Grupo Etario Adulto 2 858 34.2 % Adulto Mayor 5 491 65.8 % Sexo Femenino 5 597 67.0 % Masculino 2 752 33.0 % Distrito Independencia 1 692 20.3 % Rímac 1 427 17.1 % Los Olivos 1 897 22.7 % San Martín de Porres 3 333 39.9 % Categoría del EESS I – 1 0 0.0 % I – 2 847 10.1 % I – 3 6 583 78.8 % I – 4 919 11.0 % 23 Tabla 4. Frecuencia de las especialidades de destino de las referencias injustificadas. Referencias N° % Cardiología 1 662 19.9 % Geriatría 1 419 17.0 % Medicina interna 1 075 12.9 % Medicina familiar 897 10.7 % Neurología 558 6.7 % Gastroenterología 395 4.7 % Endocrinología 347 4.2 % Medicina de rehabilitación 261 3.1 % Reumatología 247 3.0 % Traumatología y ortopedia 251 3.0 % Dermatología 206 2.5 % Urología 209 2.5 % Ginecología y obstetricia 167 2.0 % Nefrología 133 1.6 % Oftalmología 133 1.6 % Cirugía general 100 1.2 % Neumología 80 1.0 % Otorrinolaringología 52 0.6 % Cirugía torácica, cardiovascular y angiología 46 0.6 % Medicina de enfermedades infecciosas y tropicales 25 0.3 % Oncología 21 0.3 % Psiquiatría 20 0.2 % Neurocirugía 17 0.2 % Hematología clínica 16 0.2 % Cirugía oncológica 6 0.1 % Cirugía plástica 4 0.0 % Anestesiología 2 0.0 % Total 8 349 100 % 24 Tabla 5. Frecuencia de diagnósticos no pertinentes referidos, en adultos. CIE 10 Diagnóstico N° % I10X Hipertensión esencial (primaria) 814 28.48% M545 Lumbago no especificado 475 16.62% R51X Cefalea 262 9.17% K30X Dispepsia 170 5.95% N390 Infección de las vías urinarias, sitio no especificado 132 4.62% M255 Dolor en articulación 127 4.44% M542 Cervicalgia 91 3.18% L709 Acné, no especificado 68 2.38% R101 Dolor abdominal localizado en parte superior 59 2.06% B351 Tiña de las uñas 49 1.71% R104 Otros dolores abdominales y los no especificados 48 1.68% R568 Otras convulsiones y las no especificadas 47 1.64% R102 Dolor pélvico y perineal 46 1.61% M796 Dolor en miembro 41 1.43% R072 Dolor precordial 38 1.33% B86X Escabiosis 23 0.80% N649 Trastorno de la mama, no especificado 22 0.77% R103 Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen 22 0.77% R074 Dolor en el pecho, no especificado 19 0.66% R522 Otro dolor crónico 18 0.63% R002 Palpitaciones 16 0.56% R13X Disfagia 16 0.56% B353 Tiña del pie / tinea pedis 15 0.52% B354 Tiña del cuerpo / tinea corporis 15 0.52% M546 Dolor en columna dorsal 13 0.45% N23X Cólico renal, no especificado 13 0.45% A09X Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 10 0.35% J00X Rinofaringitis aguda (resfriado común) 10 0.35% R071 Dolor en el pecho al respirar 10 0.35% R073 Otros dolores en el pecho 10 0.35% K20X Esofagitis 9 0.31% N645 Otros signos y síntomas relativos a la mama 9 0.31% R060 Disnea 9 0.31% R529 Dolor, no especificado 9 0.31% J40X Bronquitis, no especificada como aguda o cronica 8 0.28% R634 Pérdida anormal de peso 8 0.28% J13X Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae 7 0.24% J46X Estado asmático 7 0.24% B350 Tiña de la barba y del cuero cabelludo 6 0.21% Z014 Examen ginecológico (general) (de rutina) 6 0.21% R80X Proteinuria aislada 5 0.17% 25 B829 Parasitosis intestinal 4 0.14% L83X Acantosis nigricans 4 0.14% O020 Amenaza de aborto 4 0.14% O021 Hiperemesis gravídica leve 4 0.14% R11X Náusea y vómito 4 0.14% R14X Flatulencia y afecciones afines 4 0.14% R509 Fiebre, no especificada 4 0.14% L84X Callos y callosidades 3 0.10% R070 Dolor de garganta 3 0.10% R521 Dolor crónico intratable 3 0.10% R91X Hallazgos anormales en diagnóstico por imagen del pulmón 3 0.10% Z000 Examen médico general 3 0.10% Z027 Extensión de certificado médico 3 0.10% B352 Tiña de la mano 2 0.07% E45X Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico-calórica 2 0.07% E86X Depleción de volumen 2 0.07% R12X Acidez 2 0.07% R683 Dedos de la mano deformes 2 0.07% Z010 Examen de ojos y de la visión 2 0.07% Z013 Examen de la presión sanguínea 2 0.07% Z018 Otros exámenes especiales especificados 2 0.07% Z019 Examen especial no especificado 2 0.07% B80X Enterobiasis 1 0.03% J22X Infección aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores 1 0.03% R21X Salpullido y otras erupciones cutáneas no especificadas 1 0.03% R520 Dolor agudo 1 0.03% R54X Senilidad 1 0.03% R58X Hemorragia, no clasificada en otra parte 1 0.03% R682 Boca seca, no especificada 1 0.03% R81X Glucosuria 1 0.03% R92X Hallazgos anormales en diagnóstico por imagen de la mama 1 0.03% Z003 Examen del estado de desarrollo del adolescente 1 0.03% Z004 Examen psiquiátrico general, no clasificado en otra parte 1 0.03% Z011 Examen de oídos y de la audición 1 0.03% Total 2,858 100% 26 Tabla 6. Frecuencia de diagnósticos no pertinentes referidos, en adultos mayores. CIE 10 Diagnóstico N° % I10X Hipertensión esencial (primaria) 3 756 68.40% M545 Lumbago no especificado 433 7.89% R51X Cefalea 165 3.00% M255 Dolor en articulación 163 2.97% N390 Infección de las vías urinarias, sitio no especificado 143 2.60% K30X Dispepsia 125 2.28% M542 Cervicalgia 89 1.62% R54X Senilidad 75 1.37% B351 Tiña de las uñas 59 1.07% R101 Dolor abdominal localizado en parte superior 55 1.00% R072 Dolor precordial 31 0.56% R104 Otros dolores abdominales y los no especificados 30 0.55% J40X Bronquitis, no especificada como aguda o crónica 27 0.49% R103 Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen 27 0.49% M796 Dolor en miembro 22 0.40% R060 Disnea 22 0.40% R102 Dolor pélvico y perineal 22 0.40% R13X Disfagia 22 0.40% R568 Otras convulsiones y las no especificadas 19 0.35% R074 Dolor en el pecho, no especificado 18 0.33% K20X Esofagitis 12 0.22% B86X Escabiosis 11 0.20% B353 Tiña del pie / tinea pedis 10 0.18% M546 Dolor en columna dorsal 9 0.16% A09X Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 8 0.15% N649 Trastorno de la mama, no especificado 8 0.15% R509 Fiebre, no especificada 8 0.15% J13X Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae 7 0.13% R002 Palpitaciones 7 0.13% R05X Tos 7 0.13% R071 Dolor en el pecho al respirar 7 0.13% R11X Náusea y vómito 7 0.13% R522 Otro dolor crónico 7 0.13% N23X Cólico renal, no especificado 6 0.11% R80X Proteinuria aislada 6 0.11% B350 Tiña de la barba y del cuero cabelludo 5 0.09% B354 Tiña del cuerpo / tinea corporis 5 0.09% B352 Tiña de la mano 4 0.07% J00X Rinofaringitis aguda (resfriado común) 4 0.07% J46X Estado asmático 4 0.07% R070 Dolor de garganta 4 0.07% R634 Pérdida anormal de peso 4 0.07% R520 Dolor agudo 3 0.05% 27 R529 Dolor, no especificado 3 0.05% R92X Hallazgos anormales en diagnóstico por imagen de la mama 3 0.05% Z000 Examen médico general 3 0.05% Z018 Otros exámenes especiales especificados 3 0.05% R073 Otros dolores en el pecho 2 0.04% R58X Hemorragia, no clasificada en otra parte 2 0.04% Z008 Otros exámenes generales 2 0.04% Z016 Examen radiológico, no clasificado en otra parte 2 0.04% Z019 Examen especial no especificado 2 0.04% B829 Parasitosis intestinal 1 0.02% E86X Depleción de volumen 1 0.02% J22X Infección aguda no especificada de las vías respiratorias inferiores 1 0.02% L00X Síndrome estafilocócico de la piel escaldada 1 0.02% L709 Acné, no especificado 1 0.02% L83X Acantosis nigricans 1 0.02% R21X Salpullido y otras erupciones cutáneas no especificadas 1 0.02% R53X Malestar y fatiga 1 0.02% R69X Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas 1 0.02% R798 Otros hallazgos anormales especificados en la química sanguínea 1 0.02% Z004 Examen psiquiátrico general, no clasificado en otra parte 1 0.02% Z010 Examen de ojos y de la visión 1 0.02% Z013 Examen de la presión sanguínea 1 0.02% Total 5 491 100% 28 Tabla 7. Frecuencia de los motivos de referencia de las referencias injustificadas. Razón de referencia N° % No capacidad resolutiva (por el nivel del EESS) 4 815 57.67% No capacidad resolutiva por carecer de determinado especialista 3 270 39.17% No capacidad resolutiva por no contar con determinado servicio operativo 185 2.22% No capacidad resolutiva por carecer de determinado equipo 59 0.71% No capacidad resolutiva por carecer de determinado insumo 12 0.14% No capacidad resolutiva por carecer de determinada infraestructura 7 0.08% No capacidad resolutiva por servicio en reparación 1 0.01% Total 8 349 100% 29 ANEXOS Anexo 1. Circular Nº 412-2019-MINSA/DIRIS.LN/1. Relación de diagnósticos CIE-10, que no deben ser referidos a la consulta externa de los hospitales de la DIRIS Lima Norte. Anexo 2. Hoja de referencia virtual Anexo 3. Establecimientos de salud del PNA de la jurisdicción del HCH. (Adaptado de la Directiva Sanitaria Nº 001–DIRIS LN/2018/DMGS: Para el proceso del Sistema de Referencia y Contrarreferencia). Distrito Categoría del EESS Nombre del EESS Independencia I - 2 Centro de Salud El Carmen Centro de Salud Jose Olaya Puesto de Salud Los Quechuas Centro de Salud Víctor Raúl Haya de La Torre Centro de Salud Las Américas I – 3 Centro de Salud Ermitaño Bajo Centro de Salud Ermitaño Alto Centro de Salud Tahuantinsuyo Alto Centro de Salud Milagro de la Fraternidad Centro de Salud Tupac Amaru I – 4 Centro Materno Infantil Tahuantinsuyo Bajo Rímac I – 2 Centro de Salud Villa Los Angeles I – 3 Centro de Salud Ciudad y Campo Centro de Salud Caquetá Centro de Salud Leoncio Prado Centro de Salud Flor de Amancaes Centro de Salud Mariscal Castilla Centro de Salud San Juan de Amancaes I – 4 Centro Materno Infantil Rimac Centro Materno Infantil Piedra Liza Los Olivos I – 2 Centro de Salud San Martin de Porres Confraternidad 1 – 3 Centro de Salud Laura Caller Centro de Salud Los Olivos Centro de Salud Río Santa Centro de Salud Villa del Norte Centro de Salud Carlos Cueto Fernandini Centro de Salud Enrique Milla Ochoa Centro de Salud Primavera Centro de Salud Sagrado Corazón de Jesús Centro de Salud Los Olivos de Pro 1 – 4 Centro Materno Infantil Juan Pablo II I – 2 Puesto de Salud Cerro Candela Centro de Salud Mesa Redonda San Martín de Porres Puesto de Salud Cerro La Regla 1 – 3 Centro de Salud Amakella Centro de Salud Condevilla Centro de Salud Perú IV Zona Centro de Salud San Juan de Salinas Centro de Salud Perú III Zona Centro de Salud Valdiviezo Centro de Salud Virgen del Pilar de Naranjal Centro de Salud Ex fundo Naranjal Centro de Salud Gustavo Lanatta Lujan Centro de Salud Infantas Centro de Salud México Centro de Salud Base San Martín de Porres Centro de Salud Los Libertadores Anexo 4. Cuadro de operacionalización de variables. Variable Definición operacional Tipo de variable Indicador Justificación de la referencia (JR) Determina si una referencia es justificada o no en base a la Relación de diagnósticos CIE-10, que no deben ser referidos a la consulta externa a los hospitales de la DIRIS Lima Norte. Cualitativa nominal dicotómica ● 0 Justificada ● 1 Injustificada Establecimiento de origen (ES) Nombre de la IPRESS con menor capacidad resolutiva, donde se inicia la atención y determina la referencia del paciente (1) Cualitativa nominal politómica ● 0 “CMI Tahuantinsuyo Bajo” ● 1 “Tupac Amaru” ● 2 “Víctor Raúl Haya de la Torre” ● 3 “José Olaya” ● 4 “Tahuantinsuyo Alto” ● 5 “Las Américas” ● 6 “Ermitaño Alto” ● 7 “Ermitaño Bajo” ● 8 “El Carmen” ● 9 “Los Quechuas” ● 10 “Milagro de la Fraternidad” ● 11 “Mesa Redonda” ● 12 “CMI Juan Pablo II” ● 13 “Enrique Milla Ochoa” ● 14 “C.S. Los Olivos” ● 15 “Primavera” ● 16 “C. S. San Juan de Salinas” ● 17 “San Martin de Porres Confraternidad” ● 18 “Los Olivos de Pro” ● 19 “Los Libertadores” ● 20 “Cerro La Regla” ● 21 “Cerro Candela” ● 22 “Rio Santa” ● 23 “Laura Caller” ● 24 “Villa del Norte” ● 25 “Sagrado Corazón de Jesús” ● 26 “Carlos Cueto Fernandini” ● 27 “Ex Fundo Naranjal” ● 28 “CMI Rímac” ● 29 “México” ● 30 “Perú Zona IV” ● 31 “Gustavo Lanatta Lujan” ● 32 “Valdiviezo” ● 33 “Amakella” ● 34 “Base San Martin de Porres” ● 35 “Perú III Zona” ● 36 “Condevilla” ● 37 “Caquetá” ● 38 “Leoncio Prado” ● 39 “San Juan de Amancaes” ● 40 “Ciudad y Campo” ● 41 “Flor de Amancaes” ● 42 “Villa Los Ángeles” ● 43 “Mariscal Castilla” ● 44 “CMI Piedra Liza” ● 45 “Virgen del Pilar de Naranjal” ● 46 “Infantas” Categoría del EESS de origen (CES) Clasificación de las IPRESS de origen en base a niveles de complejidad y características funcionales comunes, para lo cual cuentan con UPSS que determinan su capacidad resolutiva. Cualitativa nominal politómica ● 0 Nivel I-1 ● 1 Nivel I-2 ● 2 Nivel I-3 ● 3 Nivel I-4 Servicio de destino - UPS (SD) Unidad Productora de Servicios y Prestación de la Cartera de Servicios de Salud del Hospital Cayetano Heredia a la cual se refiere. Cualitativa nominal politómica ● 0 “Consulta externa-Medicina interna” ● 1 “Consulta externa-Cardiología” ● 2 “Consulta externa-Endocrinología” ● 3 “Consulta externa-Gastroenterología” ● 4 “Consulta externa-Geriatría” ● 5 “Consulta externa-Hematología clínica” ● 6 “Consulta externa-Medicina de rehabilitación” ● 7 “Consulta externa-Medicina de enfermedades infecciosas y tropicales” ● 8 “Consulta externa-Dermatología” ● 9 “Consulta externa-Nefrología” ● 10 “Consulta externa-Neumología” ● 11 “Consulta externa-Neurología” ● 12 “Consulta externa-Oncología” ● 13 “Consulta externa-Psiquiatría” ● 14 “Consulta externa-Reumatología” ● 15 “Consulta externa-Medicina familiar” ● 16 “Consulta externa-Cirugía general” ● 17 “Consulta externa-Cirugía plástica” ● 18 “Consulta externa-Cirugía torácica, cardiovascular y angiología” ● 19 “Consulta externa-Neurocirugía” ● 20 “Consulta externa-Oftalmología” ● 21 “Consulta externa-Cirugía oncológica” ● 22 “Consulta externa-Otorrinolaringología” ● 23 “Consulta externa-Traumatología y ortopedia” ● 24 “Consulta externa-Urología” ● 25 “Consulta externa-Anestesiología” ● 26 “Consulta externa-Ginecología y obstetricia” Edad del paciente (EP) Tiempo que el paciente ha vivido desde su nacimiento hasta la referencia. Cuantitativa discreta ● Años Grupo etario (GE) Aquel que le pertenece a una etapa específica del ciclo vital humano Cualitativa nominal dicotómica ● 0 Adulto ● 1 Adulto mayor Sexo del paciente (S) Conjunto de características orgánicas que diferencian al hombre de la mujer. Cualitativa nominal dicotómica ● 0 Femenino ● 1 Masculino Distrito de origen (DO) Demarcaciones en que se subdivide un territorio, en este caso, Lima Norte. Cualitativa nominal politómica ● 0 Independencia ● 1 Los olivos ● 2 Rímac ● 3 San Martín de Porres Diagnóstico de referencia (DX) Diagnóstico del paciente, por el cual es referenciado a un establecimiento de salud con mayor nivel de complejidad Cualitativa nominal politómica Código CIE-10 (Anexo 1) Motivo de referencia (MR) Razón por la cual el establecimiento de salud de origen está solicitando la referencia. Cualitativa nominal politómica ● 0 No capacidad resolutiva (por el nivel del EESS) ● 1 No capacidad resolutiva por carecer de determinado especialista ● 2 No capacidad resolutiva por carecer de determinado insumo ● 3 No capacidad resolutiva por no contar con determinado servicio operativo ● 4 No capacidad resolutiva por servicio en reparación ● 5 No capacidad resolutiva por servicio saturado ● 6 Por ser titular EsSalud ● 7 No capacidad resolutiva por carecer de determinado equipo ● 8 No capacidad resolutiva por carecer de determinada infraestructura Fecha de la realización de la referencia (FR) Fecha que figura en el formato de la referencia realizada Cualitativa nominal politómica ● 0 Abril 2019 ● 1 Mayo 2019 ● 2 Junio 2019 ● 3 Julio 2019 ● 4 Agosto 2019 ● 5 Septiembre 2019 ● 6 Octubre 2019 ● 7 Noviembre 2019 ● 8 Diciembre 2019